安宁疗护疼痛药物管理实务指南

安宁疗护疼痛药物管理实务指南安宁疗护以改善终末期患者生活质量为核心，疼痛作为最常见的症状之一，其药物管理的精准性、安全性直接影响患者的身心舒适度与生命尊严。本文结合临床实践与循证医学证据，从疼痛评估、药物选择、给药策略、不良反应管理等维度，梳理安宁疗护疼痛药物管理的实务要点，为医护人员及照护者提供可操作的实践参考。一、疼痛评估：精准用药的前提疼痛是主观体验，“患者自述的疼痛即为真实的疼痛”是评估的核心原则。临床需从强度、性质、诱因、模式四个维度构建动态评估体系：1.强度评估工具数字评分法（NRS）：适用于认知功能完好的患者，0（无痛）至10（最剧烈疼痛）的评分直观反映疼痛程度。面部表情量表（FPS-R）：通过微笑、皱眉、哭泣等表情对应疼痛等级，适合儿童、老年认知障碍患者。行为评估量表（如PAINAD）：针对无法自述的患者，观察烦躁、发声、身体紧张度等行为指标量化疼痛。2.动态与多维评估疼痛并非静态，需记录发作频率、持续时间、加重/缓解因素（如活动、体位、情绪）。同时区分疼痛性质：伤害性疼痛（如肿瘤侵犯、骨折）：多为钝痛、锐痛，非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物有效；神经病理性疼痛（如神经压迫、放化疗损伤）：表现为刺痛、电击痛，需联合加巴喷丁、普瑞巴林等辅助药物。3.心理社会因素整合焦虑、抑郁会放大疼痛感知，需同步评估患者情绪状态（如PHQ-9抑郁量表），为后续“镇痛+心理支持”的联合干预提供依据。二、药物选择的分层与协同策略遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合安宁疗护“个体化、全程舒适”的目标，药物选择需兼顾疗效、安全性与患者生活质量：1.第一阶梯：非阿片类药物（基础镇痛）代表药物：布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布（选择性COX-2抑制剂）。适用场景：轻度疼痛（NRS1-3分）、骨转移疼痛的辅助镇痛。注意事项：对乙酰氨基酚每日剂量≤4g，避免肝损伤；NSAIDs慎用于消化道溃疡、肾功能不全患者，长期使用需联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防出血。2.第二阶梯：弱阿片类/复方制剂代表药物：曲马多、可待因（常与对乙酰氨基酚复方）。适用场景：中度疼痛（NRS4-6分）、非癌性疼痛（如带状疱疹后神经痛）。注意事项：曲马多可能诱发癫痫（癫痫史患者禁用），且存在“天花板效应”（剂量增加至一定程度后疗效不再提升）。3.第三阶梯：强阿片类药物（核心镇痛）代表药物：吗啡（即释/缓释）、羟考酮、芬太尼透皮贴、氢吗啡酮。适用场景：重度疼痛（NRS≥7分）、癌性疼痛或终末期非癌性疼痛。剂量滴定原则：初始剂量：吗啡即释片5-10mg/次（口服），或芬太尼透皮贴25μg/h（每72小时更换）；调整周期：每24小时评估疗效，若疼痛控制不佳（NRS>3分），按前次剂量的25%-50%递增，直至疼痛≤3分或出现不可耐受的不良反应。4.辅助药物：针对特殊疼痛机制神经病理性疼痛：加巴喷丁（起始300mg/d，渐增至1800mg/d）、普瑞巴林（75-300mg/d）；骨痛：双膦酸盐（如唑来膦酸）抑制骨破坏，联合阿片类增强镇痛；癌性爆发痛：即释阿片类（如吗啡即释片），剂量为基础缓释剂量的10%-20%。三、给药策略的优化实践1.给药途径：“口服优先，多途径互补”口服：最便捷、经济，适用于能自主吞咽的患者（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片）；透皮：芬太尼透皮贴，避免首过效应，适合不能口服、胃肠功能差的患者，需注意贴敷部位清洁干燥；皮下/静脉输注：终末期患者无法口服时，通过镇痛泵持续输注（如氢吗啡酮、咪达唑仑复合镇痛），需监测生命体征与镇静程度；直肠给药：吗啡栓剂，适用于恶心呕吐、吞咽困难患者，生物利用度与口服相当。2.给药时机：“按时给药，按需补救”按时给药（ATC）：每12小时（缓释剂）或4-6小时（即释剂）规律给药，维持血药浓度稳定，减少爆发痛；爆发痛补救：备用即释阿片类药物，疼痛突然加重时立即给予（如吗啡即释片5-10mg口服，30分钟后评估）。3.剂量滴定的“三步法”1.初始剂量：根据疼痛强度、患者体质（如老年患者减量30%-50%）确定；2.观察调整：给药后1小时（即释剂）或12-24小时（缓释剂）评估疼痛与不良反应；3.目标达成：疼痛≤3分且不良反应可耐受，否则按25%-50%递增剂量，重复评估。四、不良反应的预防与处置1.阿片类药物常见不良反应便秘：最常见且持续存在，需预防性干预：缓泻剂（乳果糖15-30ml/d+聚乙二醇电解质散）；促动力药（莫沙必利）；严重便秘可予开塞露、灌肠。恶心呕吐：多发生于用药初期（1-3天），予甲氧氯普胺10mgtid，2-3天后多可耐受。镇静/呼吸抑制：轻度镇静（嗜睡但可唤醒）无需处理，2-3天可耐受；重度镇静（无法唤醒、呼吸频率<12次/分）：立即停用阿片类，予纳洛酮0.4mg静脉注射（需稀释，避免快速逆转导致戒断症状），每2分钟评估呼吸，直至呼吸恢复正常。2.非阿片类药物不良反应NSAIDs：消化道出血（黑便、呕血）、肾功能损伤（尿量减少、水肿），需监测大便潜血、血肌酐，必要时停药换用阿片类。辅助药物：加巴喷丁可能引起嗜睡、外周水肿，需从小剂量起始，缓慢滴定。五、多学科协作的疼痛管理模式安宁疗护疼痛管理需打破“单一医生主导”的模式，构建“医生+护士+药师+心理师+家属”的协作体系：医生：制定镇痛方案，调整药物剂量与种类；护士：观察疼痛变化、不良反应，指导患者/家属正确用药；药师：审核处方（如阿片类与苯二氮䓬类联用的呼吸抑制风险），提供药物相互作用咨询；心理师：通过认知行为疗法、正念训练缓解患者焦虑，降低疼痛感知；家属：参与疼痛评估（如记录疼痛日记），监督药物依从性，及时反馈患者状态。六、临床案例：晚期肺癌骨转移患者的疼痛管理病例：王女士，68岁，晚期肺癌伴多发骨转移，主诉“胸背部、腰部持续性疼痛，活动时加重，NRS7分，夜间痛醒，伴焦虑、睡眠障碍”。1.评估与诊断疼痛性质：伤害性疼痛（骨转移）+神经病理性疼痛（胸背部电击样痛）；心理状态：PHQ-9评分15分（中度抑郁）。2.药物方案制定基础镇痛：羟考酮缓释片10mgq12h（口服）；神经病理性疼痛：加巴喷丁300mgqn（睡前），渐增至300mgtid；爆发痛补救：吗啡即释片5mgprn（疼痛加重时口服）；辅助干预：舍曲林50mgqd（抗抑郁），乳果糖15mltid（预防便秘）。3.剂量滴定与调整第2天：疼痛NRS5分，加巴喷丁增至300mgbid，羟考酮缓释片增至15mgq12h；第5天：疼痛NRS3分，睡眠改善，加巴喷丁维持300mgtid，羟考酮缓释片维持15mgq12h，爆发痛发作频率从每日3次减至1次。4.多学科协作亮点护士每日记录疼痛日记，发现患者“晨起疼痛略重”，建议将羟考酮缓释片调整为晨8点、晚8点服用，避免血药浓度波动；心理师通过正念冥想训练，帮助患者将疼痛注意力从“恐惧”转向“接纳”，焦虑评分降至8分；药师提醒“舍曲林与羟考酮联用时需监测镇静程度”，调整后未出现过度镇静。七、总结与展望安宁疗护疼痛药物管理的核心是“以患者为中心”的个体化、全程化照护：从精准评估疼痛的“质”与“量”，到分层选择药物、优化给药策略，再到多学科协作应对不良反应与心理