正畸知情协议书

正畸知情协议书甲方：[正畸医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[负责人姓名]乙方：[患者姓名]性别：[具体性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系电话：[电话号码]鉴于乙方有正畸治疗需求，甲方具备提供正畸治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就乙方接受甲方正畸治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.正畸治疗方案甲方将根据乙方的口腔状况、牙齿排列及咬合情况等，为乙方制定个性化的正畸治疗方案。该方案将详细说明正畸治疗的目标、步骤、预期效果以及所需的治疗时间和复诊次数等内容。2.治疗过程甲方将按照制定的正畸治疗方案，为乙方提供包括但不限于牙齿检查、诊断、矫治器安装、调整、定期复诊等一系列正畸治疗服务。治疗过程中，甲方将使用符合国家相关标准的正畸材料和器械。3.预期效果通过正畸治疗，预期乙方的牙齿排列将得到改善，咬合关系更加正常，面部美观度有所提升，同时有助于口腔健康的维护。但正畸治疗效果可能因个体差异而有所不同，甲方将尽最大努力达到最佳治疗效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关法律法规规定，收取正畸治疗服务费用。在正畸治疗过程中，根据乙方牙齿状况及治疗进展，有权合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方书面同意（紧急情况除外）。2.义务按照国家卫生健康委发布的口腔正畸诊疗规范及相关行业标准，为乙方提供专业、规范、安全的正畸治疗服务。向乙方详细说明正畸治疗的过程、风险、注意事项等内容，并确保乙方充分理解。妥善保管乙方的病历资料，保证病历资料的真实性、完整性和保密性。安排专业的正畸医生和医护人员为乙方提供治疗服务，确保治疗过程的质量和安全。定期对乙方的正畸治疗情况进行评估和检查，及时发现并处理可能出现的问题。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、过程、风险及注意事项等内容。有权要求甲方按照本协议约定及相关法律法规规定提供正畸治疗服务。对正畸治疗过程中存在的疑问或不满意之处，有权向甲方提出咨询和反馈。2.义务如实向甲方告知自身的口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的治疗方案。按照甲方的要求按时支付正畸治疗服务费用。严格按照甲方制定的正畸治疗方案及医嘱进行治疗，配合甲方完成各项治疗步骤，包括按时佩戴矫治器、定期复诊等。在正畸治疗期间，注意保持口腔清洁卫生，遵循甲方告知的口腔护理方法，避免因口腔卫生问题影响治疗效果。未经甲方书面同意，不得自行中断正畸治疗或更换矫治器等治疗用品。三、费用及支付方式1.正畸治疗服务费用乙方应向甲方支付的正畸治疗服务总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含正畸治疗过程中所需的各项费用，如检查费、治疗费、矫治器费、复诊费等，但不包括可能因乙方特殊情况或违反医嘱导致的额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付正畸治疗服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。剩余费用在正畸治疗过程中，根据治疗进度和甲方通知，按照以下方式支付：在每次复诊时支付当次治疗费用的[X]%；在正畸治疗结束后，支付剩余的全部费用。甲方应在收到乙方每次支付款项后，向乙方开具正规发票。四、治疗风险及告知1.正畸治疗风险正畸治疗过程中可能存在一定的风险，包括但不限于以下方面：牙齿松动：在正畸治疗过程中，牙齿可能会出现一定程度的松动，这是正畸治疗的正常反应，一般在治疗结束后会逐渐恢复稳固。疼痛不适：佩戴矫治器初期或每次调整矫治器后，乙方可能会感到牙齿疼痛、酸胀等不适症状，通常在数天至一周内会逐渐缓解。口腔黏膜损伤：矫治器可能会对口腔黏膜造成摩擦、溃疡等损伤，乙方应注意保持口腔清洁，避免感染，如出现严重不适应及时告知甲方。治疗效果未达预期：尽管甲方会尽力达到最佳治疗效果，但由于个体差异等原因，正畸治疗效果可能无法完全符合乙方预期，乙方应理解并接受这种可能性。其他风险：如矫治器损坏、丢失等情况，可能会影响治疗进程和效果，乙方需及时告知甲方并配合处理。2.风险告知义务甲方应在本协议签署前，向乙方详细说明正畸治疗可能存在的风险，并提供相关的书面资料供乙方查阅。在正畸治疗过程中，如出现新的风险或可能影响乙方治疗效果的情况，甲方应及时告知乙方。乙方有权就治疗风险向甲方进行咨询，甲方应给予明确、详细的解答。五、保密条款1.双方应对在正畸治疗过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及相关法律法规规定为乙方提供正畸治疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因治疗延误造成的损失、额外支出的费用等。如果甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的保密信息，甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时支付正畸治疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停正畸治疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。乙方应承担因暂停治疗导致的一切后果。若乙方违反本协议约定，未如实告知自身相关信息，影响甲方制定准确治疗方案或导致治疗出现问题的，乙方应承担相应的责任，包括但不限于重新支付治疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的保密信息，乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方未经甲方书面同意，自行中断正畸治疗或更换矫治器等治疗用品，导致治疗效果受到影响或产生额外费用的，乙方应自行承担全部责任，并按照本协议约定支付剩余的正畸治疗服务费用及可能产生的违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方正畸治疗结束并结清全部费用之日止。2