视光学基础（第3版）课件 第八章 斜弱视概述

第八章斜弱视概述案例【病史】王某，男，３岁，家长诉患儿偶尔右眼“对眼”半年，为查原因来门诊检查。无其他不良主诉。患儿一般情况良好，足月剖宫产，无过敏史、特殊家族史。【临床检查】裸眼视力OD：0.1，OS：0.4双眼前后节小瞳下未见异常。角膜映光法：+15°或正位交替遮盖试验：OU：内→正双眼眼球运动：正常三棱镜加遮盖实验：ET30PD@Dand@N电脑验光OD:+4.50DSOS:+1.50DS主觉验光OD:+4.50DS=0.2OS:+1.50DS=0.5【提问】该患儿初步诊断是什么？需要进一步行哪些检查明确诊断，治疗过程中需要注意哪些问题？学习目标·掌握斜视的定义和分类。·掌握调节性内斜视的分类、诊断要点及治疗原则。·掌握间歇性外斜视的临床特征及治疗原则。·掌握弱视的定义和分类。·掌握弱视的治疗原则。斜视概述一、定义二、分类三、常见类型斜视的诊断和治疗一、定义斜视：任何一眼视轴偏离的临床现象。能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏斜为隐斜视；不能被双眼融合机制控制的眼位偏斜为显斜视。二、分类1.隐斜视2.内斜视（1）先天性（婴儿型）内斜视（2）共同性内斜视屈光调节性内斜视（AC/A型）

1）调节性内斜视部分调节性内斜视非屈光调节性内斜视（高AC/A型）基本型

2）非调节性内斜视集合过强型分开不足型

3）急性共同性内斜视（3）非共同性内斜视

1）麻痹性内斜视2）限制性内斜视二、分类3.外斜视（1）先天性外斜视（2）共同性外斜视基本型

1）间歇性外斜视分开过强型集合不足型类似分开过强型

2）恒定性外斜视（3）非共同性外斜视

1）麻痹性外斜视

2）限制性外斜视二、分类4.A-V型斜视5.垂直旋转性斜视6.特殊类型斜视

1）垂直分离性斜视（DVD）

2）先天性眼外肌纤维化

3）Duane眼球后退综合征

4）甲状腺相关眼病三、常见类型斜视的诊断与治疗1.隐斜视诊断要点：交替遮盖时眼球有移动；单眼遮盖时对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即回到正位。治疗原则：观察/三棱镜/训练三、常见类型斜视的诊断与治疗2.内斜视（1）先天性（婴儿型）内斜视诊断要点：出生后6个月内发病，斜视度数大且恒定；多数双眼视力相近，呈交替注视，一般不合并明显屈光不正；可有假性外展神经麻痹症状；可合并下斜肌功能亢进、A征或V征、分离性垂直斜视（DVD）、眼球震颤等症状。治疗原则：有弱视先行治疗弱视,双眼视力平衡后建议手术治疗。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）共同性内斜视

1）调节性内斜视屈光调节性内斜视（正常AC/A型）

诊断要点：发病平均年龄2岁半，麻痹睫状肌后验光有中度或高度远视性屈光不正，散瞳或戴镜可以矫正眼位。可合并弱视。

治疗原则：全屈光处方戴镜，无需手术矫正眼位。有弱视先治疗弱视，调换眼镜时需同时满足视力和眼位正常。三、常见类型斜视的诊断与治疗部分调节性内斜视

诊断要点：发病平均年龄2岁半，散瞳或戴镜内斜视会一定程度改善，但不能完全矫正眼位。

治疗原则：全屈光处方戴镜，有弱视先治疗弱视。戴镜3-6个月后不能矫正的斜视部分需手术治疗。术后需继续戴镜矫正眼位。调换眼镜时需注意眼镜需同时满足视力和眼位正常。三、常见类型斜视的诊断与治疗非屈光调节性内斜视（高AC/A型）诊断要点：多在1-4岁发病；多为轻度远视；看近斜视度明显大于看远（≥15△）AC/A值高。治疗原则：可采用下加光眼镜治疗，一般全屈光矫正下加+1.5D～+3.0D球镜。手术治疗一般采用双眼内直肌减弱手术。三、常见类型斜视的诊断与治疗

2）非调节性内斜视

诊断要点：麻痹睫状肌验光后无明显调节因素，单眼斜视可合并弱视。

治疗原则：有弱视者先治疗弱视，双眼视力平衡后手术矫正眼位。

三、常见类型斜视的诊断与治疗3）急性共同性内斜视（AACE）

一种急性发生的、在大龄儿童和成人中均可发生的共同性内斜视。临床上主要分为三型：

Ⅰ型（Swan型）：单眼视力遮挡或缺失而破坏融合功能导致。

Ⅱ型（Franceschetti型）：发生在儿童或青少年，有远视，无明显调节因素，斜视度数可较大，常在全身身体或心理紧张、疾病之后出现，排除了其他的潜在的可能性。

Ⅲ型（Bielschowsky型）：发生在青少年或成年人，患有不同程度近视，视远复视明显。三、常见类型斜视的诊断与治疗

3）急性共同性内斜视

诊断要点：突发复视，且视近不复视而视远复视，逐渐发展为视远视近均复视，复视像为水平同侧性，无明显眼球运动障碍。

治疗原则：先进行神经科检查以排除颅内疾患。

三棱镜治疗：对于小度数内斜视可消除复视。

肉毒素注射：对内直肌进行麻痹。

手术治疗：通常手术在斜视度稳定后进行，一般延迟到发病6个月后

，可从根本上矫正患者眼位，消除复视。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性内斜视

1）麻痹性内斜视：获得性外展神经麻痹常见。

诊断要点：颅内疾病，外伤史或高热史，代谢性疾病或血管疾病等，也可以没有任何明确原因。常表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。复视明显，常有代偿头位。

治疗原则：明确病因，针对病因治疗。病因明确的待病情稳定半年后仍有斜视的行手术治疗。

右眼外展神经麻痹三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性内斜视2）限制性内斜视临床上高度近视性限制性内斜视较常见。

诊断要点：多发生于病理性近视的患者中，随眼轴增长出现单眼或双眼进展性的内斜视、下斜视及眼球外转和上转运动障碍。在疾病后期，眼球常固定于极度内下斜位，不能转动，严重影响患者的视功能和外观。眼眶MRI和CT扫描显示外直肌走行的下移位和上直肌的鼻侧移位，并且眼球后部与眼眶外侧壁的空间变得很狭窄。影像学检查有利于明确诊断。

治疗原则：手术治疗。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（1）先天性外斜视

诊断要点：出生后1岁内发病；斜视度数大且恒定。注意排查神经系统异常和颅面部畸形。

治疗原则：治疗原则：手术治疗为主。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

1）间歇性外斜视

诊断要点：发病较早，但常发现较晚，一般5岁左右逐渐表现明显。随年龄增长融合控制能力下降，间歇性外斜视表现越明显，眼斜频率也逐渐增加。斜视角度变化较大，注意力集中时正位，不集中或疲劳时外斜。遮盖一只眼容易诱发出外斜视。部分患者在户外强光下喜闭一眼。很少伴发弱视。

治疗原则：手术治疗为主，手术时机掌握在双眼视功能受损之前。集合训练可增强对眼位的控制能力，但不能矫正眼位。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

1）间歇性外斜视

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

2）恒定性外斜视

诊断要点：较间歇性外斜视少见，外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。可生后即出现或有间歇性外斜视进展而来。

治疗原则：手术治疗。术后部分患者可获得双眼单视。

三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性外斜视

1）麻痹性外斜视临床上动眼神经麻痹多见。诊断要点：儿童常见原因：先天、外伤或炎症等；成人：颅内病变、糖尿病、外伤、神经炎等。受累眼上睑下垂，有大度数外斜视，瞳孔正常或散大，对光反应消失或迟钝，眼球运动内转明显受限，上下转不同程度受限。治疗原则：病因明确者先进行病因治疗，未查出病因者行神经营养治疗。病情稳定6个月后仍有斜视者可考虑手术治疗，手术的主要目的是改善第一眼位，不能恢复眼球运动功能。2）限制性外斜视常见于Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化

三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性外斜视

右眼动眼神经麻痹

三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视指水平斜视存在垂直方向非共同性，向上和向下注视时水平斜视度存在明显变化。主要病因是斜肌功能异常。依据双眼上转25°、下转25°和原在位的斜视度数分为V型外斜视、V型内斜视、A型外斜视、A型内斜视。诊断要点：通常伴有斜肌功能亢进，A型斜视一般伴上斜肌功能亢进，V型斜视一般伴下斜肌功能亢进。治疗原则：手术治疗。合并上、下斜肌亢进的A-V型斜视，一般联合行上下斜肌减弱术。无斜肌功能亢进者可在矫正水平斜视时行水平直肌上下移位术。三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视

（1）V型外斜视：向上注视斜视度数大于向下注视（≥15△）（2）V型内斜视：向下注视斜视度数大于向上注视（≥15△）。

V型外斜视V型内斜视三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视

（3）A型外斜视：向下注视斜视度数大于向上注视（≥10△）。（4）A型内斜视：向上注视斜视度数大于向下注视（≥10△）。

A型外斜视A型内斜视三、常见类型斜视的诊断与治疗5.垂直旋转性斜视（1）先天性上斜肌麻痹诊断要点：常见病因为先天性解剖异常、神经核缺陷等。受累眼上斜视，双眼眼球运动表现为受累眼内下转时落后，下斜肌亢进或正常；单眼眼球运动可以正常。治疗原则：以手术治疗为主，尽早手术不但可以矫正眼位还可以减少面部和骨骼的发育畸形。度数小者可戴三棱镜矫正。

双侧先天性上斜肌麻痹三、常见类型斜视的诊断与治疗5.垂直旋转性斜视（1）先天性上斜肌麻痹一般单侧先天性上斜肌麻痹有典型的代偿头位：头向低位眼倾斜，歪头试验阳性，即头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）后天性上斜肌麻痹诊断要点：常见病因为颅脑损伤，也可有中枢神经系统血管异常、糖尿病等引起。突发复视是其主要临床特征。受累眼上斜视，向鼻下运动呈不同程度限制，有代偿头位。常应用复像检查和Parks三步法确定受累眼和肌肉。治疗原则：先明确病因后以病因治疗为主，未明确病因先进行神经营养治疗。在病情稳定6个月后仍有斜视者，考虑手术治疗。度数较小或手术有残余度数者可用三棱镜矫正，但三棱镜无法矫正旋转斜视。

三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）后天性上斜肌麻痹车祸伤后出现复视患者三、常见类型斜视的诊断与治疗6.特殊类型斜视（1）垂直分离性斜视（DVD）发病机制不明，不遵循眼球运动Hering法则。诊断要点：主要特点是两眼交替上斜视，运动呈分离状态。在交替遮盖时被遮眼上漂且合并外旋转，去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋，视远时更容易显现。常双眼发病，可为对称性或非对称性。治疗原则：平时无明显交替上斜现象可保守治疗，如合并屈光不正，在配戴眼镜后可以用光学手段转换注视眼。对于上漂明显者可行手术治疗，但上漂只能缓解不能根治。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）先天性眼外肌纤维化

可为常染色体显性或隐性遗传，也可为散发病例，眼外肌的组织学检查可见眼外肌纤维被纤维化组织所取代。诊断要点：双眼上睑下垂、双眼下斜视、双眼上转受限伴不同程度的水平运动受限，被动牵拉试验阳性。根据家族史判断为遗传性或散发病例，治疗原则：手术治疗为主，主要目的是改善第一眼位和代偿头位，疗效很难令人满意。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）Duane眼球后退综合征

近年来支持Duane眼球后退综合征患者为原发神经源性病变，展神经缺失或受损，外直肌受动眼神经的矛盾性支配。临床分为三型：Ⅰ型：受累眼外转受限内转无明显限制，可以合并内斜视。Ⅱ型：受累眼内转受限外转无明显限制，可以合并外斜视。Ⅲ型：受累眼内外转均受限，可以无斜视或合并内斜视或外斜视。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）Duane眼球后退综合征诊断要点：临床上Ⅰ型最为常见。多单眼发病，也可以双眼发病。受累眼有明显的外转受限，外转时睑裂变大，内转时睑裂变小、眼球后退，常合并眼球上射和（或）下射现象、伴异常头位，被动牵拉试验阳性。治疗原则：对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者应手术治疗，手术仅限于改善眼位和代偿头位，不恢复眼球运动。

Ⅰ型

三、常见类型斜视的诊断与治疗（4）甲状腺相关眼病一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺疾病密切相关，可引起眼部多种病变。与斜视相关的体征包括：1.眼睑征。2.眼球突出、复视及眼球运动障碍。多条眼外肌受累引起限制性斜视。眶部CT检查显示眼外肌肥大但肌腱不受累。诊断要点：典型的临床症状以及影像学表现。甲状腺功能亢进或低下，甲状腺相关抗体异常。部分患者甲状腺功能正常，只存在眼部体征，该疾病诊断仍可确立。三、常见类型斜视的诊断与治疗（4）甲状腺相关眼病治疗原则：1.全身治疗：治疗甲状腺功能异常。2.眼部治疗：病变早期给予糖皮质激素抑制炎症，对静止期甲状腺相关眼病患者，可以手术矫正斜视，以矫正第一眼位和前下方斜视并消除复视为目标。

弱视概述一、定义二、分类三、弱视的诊疗一、定义

在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。

根据儿童视力发育规律，年龄3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。二、分类1.斜视性弱视：单眼斜视形成的弱视。2.屈光参差性弱视：双眼远视性屈光不正，球镜屈光度数相差≥1.50DS，或柱镜屈光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。3.屈光不正性弱视：为双眼弱视，多发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，双眼矫正视力相等或接近。一般在配戴屈光不正矫正眼镜3～6个月后确诊。4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、先天性上睑下垂遮挡视轴、不适当的遮盖等形觉剥夺因素所引起的单眼或双眼弱视。

三、弱视的诊疗（一）临床表现及检查要点1.视力检查2.屈光状态检查包括客观验光和主观验光（主觉验光）。3.注视性质检查4.对比敏感度检查弱视患者通常表现为对比敏感度下降。5.斜视检查患者有斜视或曾有过斜视均有可能导致弱视。6.电生理检查视觉诱发电位（VEP）主要用于判断视神经和视觉传导通路疾患，弱视眼通常表现为图形视觉诱发电位（P-VEP）P100波潜伏期延长、振幅下降。

表1：婴幼儿、低龄儿童不同弱视类型的诊断方法和标准

弱视类型评估方法和指标判断标准单眼弱视

单眼遮盖实验双眼抗拒反应不对称注视偏好反应单眼不能注视或不能持续注视选择性观看双眼相差≥2个倍频最佳矫正视力双眼相差≥2行双眼弱视

最佳矫正视力

1年龄3至4岁，视力<0.42年龄4岁以上至5岁，视力<0.535岁以上，视力<0.6三、弱视的诊疗（二）治疗弱视一旦确诊，应立即治疗。治疗原则：（1）消除形觉剥夺的原因。

（2）矫正屈光不正。

（3）单眼弱视者遮盖非弱视眼。弱视治愈后可能复发，治愈后仍需追踪观察2～3年。三、弱视的诊疗

1.消除形觉剥夺的原因形觉剥夺性弱视是最严重的弱视类型，如危及视力发育的先天性白内障、重度上睑下垂，都建议尽早行手术并进行光学矫正，以获得良好的视力发育。

图1

图2图1引自Li,J.,etal.,Moleculargeneticsofcongenitalcataracts.ExpEyeRes,2020.191:p.107872.图2引自叶娟，楼丽霞。矫正儿童上睑下垂的手术时机三、弱视的诊疗2.矫正屈光不正（1）伴有内斜视者：首次配镜应在睫状肌麻痹验光后充分矫正远视性屈光不正。近视性屈光不正根据验光结果获得最佳矫正视力的较低度数进行矫正。（2）伴有外斜视者：远视性屈光不正按获得最佳矫正视力的较低度数进行矫正，根据儿童年龄预留一定的生理性远视屈光度数，近视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正。（3）不伴有斜视者，远视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果酌情低矫配镜，近视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正。

（4）伴散光者，根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正，原则上不增减度数。

三、弱视的诊疗3.遮盖疗法（1）常规遮盖1）遮盖是单眼弱视治疗的首选方法，遮盖视力相对较好眼，强迫弱视眼注视。根据弱视发生的原因及程度确定遮盖强度。2）定期随访，复查双眼视力，警惕因遮盖出现视力下降。3）弱视治愈后应巩