妇科异位妊娠诊断与练习题集

妇科异位妊娠诊断与练习题集引言异位妊娠（俗称“宫外孕”）是妇产科临床常见的急危重症，指受精卵着床于子宫体腔以外的部位（以输卵管妊娠最为常见，约占95%）。若未及时诊断与处理，妊娠部位破裂可导致腹腔大出血，严重威胁患者生命。早期、精准的诊断是改善预后的核心环节。本文将系统阐述异位妊娠的诊断要点，并配套针对性练习题，助力临床从业者及医学生夯实理论基础、提升临床思维能力。一、异位妊娠概述（一）定义与流行病学异位妊娠指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠，包括输卵管、卵巢、腹腔、宫颈及剖宫产瘢痕妊娠等类型。其中，输卵管妊娠占比最高（90%~95%）。近年来，随着生育政策调整及辅助生殖技术普及，异位妊娠发生率呈缓慢上升趋势（约1%~2%），是孕产妇早期死亡的重要原因之一。（二）高危因素1.输卵管相关因素：既往输卵管炎（尤其是淋病、衣原体感染所致慢性炎症）、输卵管手术史（如绝育术、整形术）、输卵管发育异常（如过长、憩室）等，可导致输卵管蠕动或管腔通畅性异常，增加受精卵着床异常的风险。2.避孕与妊娠相关因素：宫内节育器（IUD）避孕失败、口服紧急避孕药失败、既往异位妊娠史（再次发生风险较普通人群高10%~20%）、辅助生殖技术助孕（多胚胎移植时风险升高）。3.其他因素：子宫内膜异位症（影响输卵管功能或盆腔微环境）、吸烟（尼古丁干扰输卵管蠕动）、盆腔炎性疾病病史等。二、异位妊娠的诊断要点（一）临床症状与体征1.症状停经：多数患者有6~8周停经史，但约20%~30%患者因异位妊娠破裂出血早或月经周期不规律，无明显停经史，易被误认为“月经紊乱”。腹痛：未破裂时，多为一侧下腹部隐痛或酸胀感（胚胎生长牵拉输卵管）；破裂或流产时，突发一侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛可向全腹扩散，伴恶心、呕吐；血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射痛（Danforth征）。阴道流血：常为少量、点滴状，色暗红或深褐（系子宫蜕膜剥离所致），需与先兆流产的阴道流血鉴别。晕厥与休克：腹腔内急性大量出血时，患者可出现头晕、乏力、晕厥，甚至休克（严重程度与阴道流血量不成正比，因血液多积聚于腹腔）。2.体征腹部检查：下腹部压痛、反跳痛，出血较多时叩诊可有移动性浊音。妇科检查：宫颈举痛或摇摆痛（血液刺激盆腔腹膜，宫颈活动时疼痛加剧，为异位妊娠重要体征）；子宫稍大、质软；一侧附件区可触及包块，压痛明显；破裂时后穹窿饱满、触痛。（二）辅助检查1.超声检查经阴道超声（TVS）：分辨率更高，为首选方法。典型表现：子宫腔内无妊娠囊，一侧附件区探及“输卵管环”（妊娠囊周围低回声晕）或混合回声包块，有时可见原始心管搏动（提示活胎，破裂风险高）；盆腔、腹腔内探及游离液性暗区（提示出血）。经腹超声（TAS）：适用于无法耐受经阴道超声者，但准确性稍逊。若超声提示“宫内假孕囊”（实为蜕膜管型或积血），需警惕异位妊娠可能。超声诊断法则：hCG＞2000IU/L（或实验室标准）时，经阴道超声未探及宫内妊娠囊，高度提示异位妊娠。2.血清hCG测定定量检测hCG水平，动态观察其变化对诊断至关重要：正常宫内妊娠时，hCG每48小时增长≥66%；若hCG增长缓慢（48小时上升＜50%）或不升反降，提示异位妊娠或胚胎停育可能。注意：异位妊娠hCG水平通常低于同期宫内妊娠，但无绝对临界值（部分异位妊娠hCG可高达数万IU/L），需结合超声综合判断。3.血清孕酮测定异位妊娠时，孕酮水平多＜25ng/ml（或＜78.9nmol/L）；若孕酮＜5ng/ml（＜15.9nmol/L），提示胚胎死亡可能（包括异位妊娠流产或宫内孕停育）。但孕酮仅为辅助诊断，不能单独作为异位妊娠的诊断依据。4.后穹窿穿刺适用于怀疑腹腔内出血、且无超声检查条件时。穿刺点为后穹窿最膨隆处，若抽出不凝固血液（腹膜纤溶作用使血液不凝），提示腹腔内出血，结合病史可高度怀疑异位妊娠破裂。但穿刺阴性不能完全排除异位妊娠（如出血量少或位置较高时）。5.腹腔镜检查为异位妊娠诊断的“金标准”，同时可进行治疗（如输卵管开窗取胚、切除术等）。适用于诊断困难、高度怀疑异位妊娠且生命体征稳定的患者，但因属有创操作，不作为首选筛查方法。（三）诊断流程1.初步评估：采集病史（停经史、腹痛特点、阴道流血情况、既往孕产史及高危因素），进行体格检查（重点关注腹部及妇科体征）。2.辅助检查选择：首选超声（经阴道）+血清hCG测定，明确妊娠位置及hCG动态变化。若hCG＜1500IU/L，超声未探及宫内孕囊，可短期（2~3天）复查hCG及超声；若hCG≥1500~2000IU/L（实验室标准略有差异），超声仍未探及宫内孕囊，高度提示异位妊娠。结合孕酮、后穹窿穿刺等结果，综合判断。3.鉴别诊断：需与先兆流产（宫内可见孕囊，hCG增长符合规律）、卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧腹痛，无停经史，超声可见扭转的囊肿）、急性盆腔炎（发热、白细胞升高，无停经史，妇科检查附件区压痛但无包块或宫颈举痛不明显）、黄体破裂（多发生于月经中后期，无停经史，hCG阴性）等疾病鉴别。三、异位妊娠诊断练习题集（一）单项选择题1.异位妊娠最常见的着床部位是：A.卵巢B.输卵管C.腹腔D.宫颈答案：B解析：异位妊娠中输卵管妊娠占比最高（约90%~95%），因输卵管黏膜层薄、血供相对不足，受精卵着床后易发生破裂或流产。卵巢、腹腔、宫颈妊娠均较少见。2.患者，女，28岁，停经7周，突发右下腹痛2小时，伴头晕。妇科检查：宫颈举痛（+），右侧附件区可及一5cm×4cm包块，压痛明显。尿hCG（+）。最可能的诊断是：A.先兆流产B.卵巢囊肿蒂扭转C.异位妊娠破裂D.急性阑尾炎答案：C解析：患者有停经史、腹痛（突发撕裂样痛）、宫颈举痛及附件包块，尿hCG阳性，符合异位妊娠破裂的表现。先兆流产多为下腹隐痛伴阴道流血，宫内可见孕囊；卵巢囊肿蒂扭转无停经史，hCG阴性；急性阑尾炎有转移性右下腹痛，麦氏点压痛，hCG阴性。3.关于异位妊娠的hCG变化，下列说法正确的是：A.所有异位妊娠的hCG均低于宫内妊娠B.hCG每48小时增长≥66%可排除异位妊娠C.hCG水平与异位妊娠的破裂风险无关D.动态监测hCG对诊断异位妊娠至关重要答案：D解析：异位妊娠的hCG水平个体差异大，部分可与宫内妊娠重叠（A错误）；宫内妊娠hCG多48小时增长≥66%，但hCG增长缓慢仅提示异位妊娠可能，需结合超声（B错误）；hCG水平高（提示活胎）时，异位妊娠破裂风险更高（C错误）；动态监测hCG可辅助判断妊娠结局，对诊断异位妊娠至关重要（D正确）。（二）病例分析题患者，女，32岁，G2P1，既往有“左侧输卵管妊娠保守治疗史”。本次停经5周，近3天出现右侧下腹部隐痛，伴少量阴道流血（色暗红）。自测尿hCG（+）。今日突发右侧下腹痛加剧，呈撕裂样，伴头晕、乏力。急诊就诊：T36.5℃，P110次/分，BP85/55mmHg，面色苍白。妇科检查：宫颈举痛（++），右侧附件区可及一6cm×5cm包块，压痛明显；后穹窿饱满，触痛（+）。超声提示：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区探及混合回声包块，盆腔、腹腔探及液性暗区（最深约4cm）。血清hCG8000IU/L，孕酮12ng/ml。问题1：该患者最可能的诊断是什么？依据有哪些？答案：异位妊娠（右侧输卵管妊娠）破裂伴失血性休克。依据：①停经史+尿hCG阳性，提示妊娠；②既往异位妊娠史（高危因素）；③突发右侧下腹痛（撕裂样），伴头晕、休克表现（心率快、血压低、面色苍白）；④妇科检查宫颈举痛、附件包块、后穹窿饱满；⑤超声提示宫内无孕囊，附件包块，腹腔积液；⑥hCG水平较高（提示活胎，破裂风险高），孕酮水平偏低。问题2：为明确诊断，还可选择哪种有创检查？该检查的意义是什么？答案：后穹窿穿刺。若抽出不凝固血液，可证实腹腔内出血，结合病史及超声，进一步支持异位妊娠破裂的诊断。问题3：该患者的紧急处理措施有哪些？答案：①抗休克治疗：建立静脉通道，快速补液（如林格液、羟乙基淀粉等），必要时输血；②急诊手术：腹腔镜或开腹手术，根据患者生育需求及输卵管情况，选择输卵管开窗取胚