2025年病历书写规范模板

2025年病历书写规范模板一般项目患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、身份证号、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息应详细、准确填写。确保患者姓名与身份证一致，年龄记录实足年龄，避免使用“成”“幼”等模糊表述。联系方式应确保可随时联系到患者或其家属。主诉主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。症状要具体，如“反复上腹痛3年，再发1周”，避免使用诊断术语，如“患冠心病5年”应改为“发作性胸痛5年”。若有多个症状，应按发生先后顺序排列。现病史现病史是病史的核心部分，围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。起病情况与患病时间：记录起病的缓急及具体时间，如“2小时前突然出现剧烈头痛”“渐进性呼吸困难1个月余”。主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。如描述腹痛时，要说明是上腹部、下腹部还是全腹疼痛；是隐痛、绞痛还是胀痛；疼痛程度是轻微、中度还是重度；发作是阵发性还是持续性等。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及有无新症状出现。如“起初咳嗽较轻，无咳痰，近3天咳嗽加重，伴有大量黄色脓痰”。伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这对疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。如发热伴有皮疹、头痛、关节痛等。对于阴性的重要伴随症状也应记录，以排除相关疾病。诊疗经过：记录患者在本次就诊前在外院或本院的检查、诊断、治疗情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、用法及治疗效果等。如“在外院查血常规示白细胞升高，给予阿莫西林口服治疗3天，症状无明显缓解”。病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体力及体重变化等，以了解患者的全身状况。既往史记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。按时间顺序详细记录既往疾病的诊断、治疗情况及转归。药物过敏史应记录具体的过敏药物名称及过敏表现。个人史社会经历：包括出生地、居住地、职业、工作条件、有无疫区接触史等。生活习惯：记录生活起居、饮食规律、烟酒嗜好等情况。如“吸烟20年，每日20支；饮酒10年，每周饮白酒约500ml”。月经史：女性患者应记录月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、有无痛经等。格式为：初潮年龄（经期天数/月经周期天数）末次月经日期或绝经年龄。如“13（5/30）20241201”。婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况等。生育情况包括妊娠次数、分娩次数、早产、流产情况及有无死胎、新生儿死亡等。家族史询问患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病及传染病等。如家族中有无高血压、糖尿病、肿瘤等疾病患者，以及患病的年龄和转归情况。体格检查按照系统全面、规范有序的原则进行体格检查，并详细记录检查结果。生命体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压，测量方法及单位应规范。一般情况：记录发育、营养、神志、体位、面容、表情、步态等情况。皮肤黏膜：检查并记录皮肤的颜色、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、水肿等情况。淋巴结：检查全身浅表淋巴结，记录有无肿大、大小、质地、活动度、有无压痛等。头部及其器官：依次检查头颅、眼、耳、鼻、口等部位，记录检查结果。如“头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”。颈部：记录颈部有无抵抗、颈动脉搏动、颈静脉充盈情况，甲状腺大小、质地、有无结节等。胸部胸廓：检查胸廓形态，有无畸形、压痛等。肺部：视诊呼吸运动情况，触诊语颤，叩诊肺部清音界及有无异常叩诊音，听诊呼吸音有无增强、减弱或消失，有无啰音等。心脏：视诊心前区有无隆起、心尖搏动位置及范围，触诊心尖搏动、有无震颤，叩诊心界大小，听诊心率、心律、心音、有无杂音及杂音的部位、性质、强度、传导等。腹部视诊：观察腹部外形、有无胃肠型及蠕动波等。触诊：从左下腹开始，逆时针方向依次检查全腹，记录有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小、质地、边缘情况，有无包块等。叩诊：检查肝浊音界、移动性浊音等。听诊：听诊肠鸣音，记录其频率、音调等。肛门直肠、外生殖器：根据病情需要进行检查，记录有无异常。脊柱四肢：检查脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，四肢关节有无红肿、疼痛、畸形，活动是否正常等。神经系统：检查生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）、病理反射（如巴宾斯基征等）及脑膜刺激征（如颈强直、克氏征、布氏征等）。专科情况根据不同专科疾病的特点，详细描述与该专科相关的体征和检查结果。如外科手术患者应记录手术切口情况，有无渗血、渗液、红肿等；眼科患者应记录视力、眼压、眼底等检查结果。辅助检查记录患者本次就诊前做过的实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。包括检查日期、检查项目名称及具体结果，如“20241210血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞0.85；20241215胸部X线示双肺纹理增粗”。对于重要的检查结果，可适当引用原文或附上检查报告复印件。初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病做出初步诊断。