2025年病历书写规范与管理制度

2025年病历书写规范与管理制度病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历，它是医疗服务过程的全面记录，反映了疾病的发生、发展和转归过程，是医疗质量和医疗安全的重要体现。为进一步加强病历书写与管理工作，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合实际情况，特制定本规范与管理制度。病历书写基本规范内容真实准确病历内容必须客观、真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改或伪造。各项检查结果、诊断依据和治疗措施都应具有可靠性，引用的数据和资料必须有出处。例如，在记录实验室检查结果时，要准确填写具体数值和参考范围；描述病情变化时，应详细、具体地记录症状和体征的改变。格式规范统一严格按照规定的格式书写病历，包括纸张规格、字体字号、段落间距等。门诊病历和住院病历各有其特定的格式要求，应严格遵循。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等，每个部分都有明确的书写顺序和内容要求。同时，各种表格和图表的使用也应规范，确保病历整体的规范性和一致性。表述清晰简洁病历书写应使用规范的医学术语和通用的缩写，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。语句通顺，表达清晰，重点突出。在记录病情和诊疗过程时，要简洁明了地阐述关键信息，避免冗长和复杂的表述。例如，描述症状时应准确使用医学术语，如“心悸”“腹痛”等，而不是使用口语化的表述。及时完成书写病历书写应及时、完整，在规定的时间内完成。门诊病历应在就诊时及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、抢救记录等重要内容，应在事件发生后立即记录。同时，要保证病历的连续性，及时记录病情的动态变化和诊疗措施的调整。签名规范完整病历书写完成后，书写人员应在相应位置签署全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构具有合法执业资格的上级医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员修改病历时，应使用红墨水笔，注明修改日期，并保持原记录清晰可辨。门诊病历书写规范初诊病历应包括患者一般信息（姓名、性别、年龄、职业等）、就诊日期、主诉（主要症状和持续时间）、现病史（本次疾病的发生、发展和诊疗经过）、既往史（既往的健康状况和曾患疾病）、个人史、家族史、体格检查（重点检查项目及阳性体征）、辅助检查结果（如实验室检查、影像学检查等）、初步诊断、处理意见（包括治疗方案、用药情况、进一步检查建议等）。复诊病历记录患者上次就诊后的病情变化、治疗效果、用药反应等情况，对原有病情的进一步评估，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断的修正或补充，调整后的治疗方案。如果患者病情稳定，可简要记录病情和治疗情况；如果病情有变化，应详细记录变化的情况及处理措施。住院病历书写规范入院记录一般由实习医师或住院医师书写，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断等。现病史应详细描述疾病的起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、诊疗经过等。体格检查要全面、系统，按照从头到脚的顺序进行记录。初步诊断应明确、具体，按照主次顺序排列。病程记录病程记录是对患者病情变化、诊疗过程和治疗效果的连续记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，至少每天记录1次，病情稳定的患者可3天记录1次。上级医师查房记录应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见和治疗建议。手术相关病历手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。麻醉同意书应详细告知患者麻醉方式、麻醉风险及可能的并发症等情况。手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，详细记录手术过程、手术步骤、术中发现、处理情况等。术后病程记录应在术后即时完成，重点记录手术情况、术后患者的生命体征、伤口情况等。出院记录出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应明确告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。病历管理制度建立病历质量管理组织医院应成立病历质量管理委员会，由业务院长任主任委员，成员包括医务部门负责人、各临床科室主任、护理部主任等。病历质量管理委员会负责制定病历质量管理目标和考核标准，定期对病历质量进行检查和评估，提出改进措施。各临床科室应成立病历质量管理小组，由科主任任组长，负责本科室病历质量的日常管理和检查。加强病历书写培训医院应定期组织医务人员进行病历书写规范培训，包括病历书写基本规范、各类病历的书写要求、医学术语的正确使用等。新入职的医务人员必须接受岗前病历书写培训，经考核合格后方可独立书写病历。同时，要加强对医务人员的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，增强责任心和法律意识。严格病历审核制度病历书写完成后，应先由上级医师进行审核。上级医师要认真审查病历内容的真实性、准确性、完整性和规范性，对存在的问题及时提出修改意见。科室病历质量管理小组应定期对本科室病历进行检查，发现问题及时整改。医务部门应不定期对全院病历进行抽查，对病历质量不符合要求的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。规范病历保管与借阅医院应设立专门的病历档案室，配备必要的设备和人员，负责病历的保管和借阅工作。住院病历应在患者出院后及时归档，门诊病历由患者自行保管或由医院统一保管。病历借阅应严格按照规定办理手续，一般情况下，本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历时，应填写借阅申请单，经相关部门负责人批准后方可借阅。外单位人员因司法等原因需要查阅、复印病历时，应持有效证件和相关证明材料，按照规定的程序办理。病历质量考核与奖惩医院应将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，定期对科室和医务人员的病历质量进行考核。对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量存在严重问题的科室和个人进行批评教育和经济处罚。同时，要建立病历质