2025年病历书写基本规范与病历管理制度

2025年病历书写基本规范与病历管理制度病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合医疗工作实际，制定2025年病历书写基本规范与病历管理制度。病历书写基本规范一般要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病历管理制度病历保管制度医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。医疗机构应当要求患者住院期间所提供的个人信息真实、准确。住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病历借阅制度医疗机构应当建立病历借阅制度，以规范病历的借阅流程。本医疗机构医师因医疗活动需要查阅、借阅病历，应当向病历保管人员提出申请，说明借阅目的、借阅时间等信息，经批准后办理借阅手续。借阅病历一般不得超过规定的时间，如需延长借阅时间，应当办理续借手续。外单位因科研、教学等需要查阅、借阅病历的，应当持有单位介绍信，经本医疗机构医务管理部门批准后，在指定地点查阅或借阅。借阅病历应当妥善保管，不得转借他人，不得擅自复制、涂改、损毁病历。借阅结束后，应当及时归还病历，病历保管人员应当认真核对病历的完整性。病历复印制度患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。病历质量管理制度医疗机构应当建立病历质量控制体系，对病历质量进行全程监控。成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。医务人员应当认真履行职责，严格按照病历书写基本规范和要求书写病历，确保病历质量。病历质量检查分为环节质量检查和终末质量检查。环节质量检查主要对病历书写的及时性、完整性、准确性等进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。终末质量检查主要对出院病历进行综合评价，按照病历质量控制标准进行评分，对存在严重质量问题的病历进行通报批评，并追究相关人员的责任。医疗机构应当定期对病历质量检查结果进行分析总结，不断改进病历书写质量和管理水平。电子病历管理制度电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。医疗机构应当建立电子病历系统，完善电子病历的创建、存储、传输、使用等功能。电子病历系统应当具备用户身份识别、授权管理、电子签名等功能，确保电子病历的安全性、真实性和完整性。医务人员应当按照电子病历书写规范和要求，在电子病历系统中及时、准确、完整地书写病历。电子病历应当按照病历管理的有关规定进行保存和管理，备份保存期限应当符合相关要求。医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护