《2025版成人患者营养不良诊断指南》解读

《2025版成人患者营养不良诊断指南》解读成人患者营养不良是临床各科室普遍面临的问题，其发生率在住院患者中可达20%-50%，且与感染风险增加、伤口愈合延迟、住院时间延长及死亡率升高等不良预后密切相关。2025年新发布的《成人患者营养不良诊断指南》（以下简称“新版指南”）在整合近十年循证医学证据、结合多学科临床实践反馈的基础上，对营养不良的定义、评估流程、核心指标及特殊人群管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、更具操作性的诊断框架，助力早期识别与干预。一、重新定义：从“单一表型”到“表型-病因”双维度整合传统营养不良诊断多基于体重、体质指数（BMI）等表型指标，但临床实践中发现，部分患者虽无显著体重下降，却因疾病导致的代谢紊乱或炎症状态出现肌肉分解、功能下降；另有患者因液体潴留或水肿掩盖真实营养状态。新版指南突破这一局限，提出“营养不良是由营养摄入不足或/和疾病相关代谢异常引起的、与不良临床结局相关的营养状态异常”，明确将诊断维度扩展为“表型特征”与“病因驱动”两大核心要素。表型特征聚焦机体组成与功能改变，包括：①体重丢失（3-6个月内非自愿性体重下降≥5%，或1个月内≥2%且存在营养不良风险）；②肌肉量减少（通过握力、生物电阻抗或影像学评估确认）；③低BMI（＜18.5kg/m²）或因肌肉减少导致的正常BMI下的“隐性营养不良”。病因驱动则强调病理因素对营养状态的影响，分为：①摄入不足（因吞咽障碍、食欲减退、消化道功能障碍等导致能量/蛋白质摄入低于需求）；②疾病相关代谢异常（如严重感染、创伤、肿瘤等引发的高分解代谢状态，或慢性肾病、肝病等导致的营养利用障碍）。这一双维度定义的核心意义在于，避免仅依赖体重或BMI的“一刀切”判断，更关注营养不良的病理机制。例如，肿瘤患者常因肿瘤细胞分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6）引发代谢亢进，即使体重未显著下降，也可能因肌肉分解进入营养不良状态；而慢性心力衰竭患者因利尿剂使用导致体重波动，需结合肌肉量与炎症指标综合判断。二、诊断流程：从“线性筛查”到“动态分层评估”新版指南构建了“风险初筛-目标评估-分型诊断-动态监测”的四步流程，强调在患者诊疗全程中动态调整评估策略，而非仅在入院时完成单次筛查。第一步：风险初筛（床旁快速评估）针对所有住院患者（包括门急诊高危人群），使用简化的“2分钟筛查工具”完成初筛。该工具整合了4项核心问题：①近1个月体重非自愿下降情况（无/＜2%/2%-5%/＞5%）；②近1周进食量变化（正常/减少25%-50%/减少50%-75%/减少＞75%）；③是否存在严重疾病（如ICU入住、肿瘤晚期、严重感染等）；④年龄（≥70岁额外加分）。总分≥3分者标记为“高风险”，需进入目标评估；1-2分者列为“中风险”，需48小时内重复评估；0分者常规监测。相较于旧版常用的NRS-2002量表，新版初筛工具更注重“可操作性”与“时效性”。例如，将“疾病严重程度”简化为是否存在“直接影响营养代谢的重症状态”，避免因复杂评分导致临床漏筛；同时纳入年龄因素，因老年患者肌肉衰减综合征（sarcopenia）与营养不良的重叠率高达40%，需早期关注。第二步：目标评估（多维度数据采集）针对高风险患者，需在24-48小时内完成包括人体组成、功能状态、生化指标及病因分析的全面评估：-人体组成评估：优先推荐生物电阻抗分析（BIA）测量肌肉量（男性四肢骨骼肌指数＜7.0kg/m²，女性＜5.7kg/m²），或通过CT/MRI测量第三腰椎水平肌肉面积（男性＜50cm²，女性＜34cm²）；BMI仅作为参考，需结合水肿情况校正（如心衰患者需计算干体重）。-功能状态评估：握力（男性＜28kg，女性＜18kg）与步速（＜0.8m/s）被列为核心指标，因其与术后并发症、跌倒风险直接相关；日常生活能力（ADL评分）用于评估长期营养需求。-生化指标：前白蛋白（PA，正常20-40mg/dL）因半衰期短（2-3天），被推荐为反映近期营养摄入的敏感指标；C反应蛋白（CRP）≥10mg/L提示存在炎症状态，需结合降钙素原（PCT）等区分感染与非感染性炎症；白蛋白（ALB）因受肝脏合成、炎症及液体状态影响，仅作为辅助指标（＜30g/L提示严重营养不良风险）。-病因分析：通过饮食记录（连续3天24小时回顾法）评估摄入不足程度；结合病史、炎症指标及代谢参数（如静息能量消耗REE）判断是否存在疾病相关代谢异常（如REE＞1.2倍基础代谢率提示高分解状态）。第三步：分型诊断（明确病理机制）基于目标评估结果，将营养不良分为三型：1.摄入不足型：以能量/蛋白质摄入不足为主要驱动（饮食记录显示摄入量＜60%目标需求），表型表现为体重下降、皮下脂肪减少为主，肌肉量减少相对缓慢（如食管癌患者因进食障碍导致）。2.疾病相关型：因严重炎症、创伤或慢性疾病（如脓毒症、急性胰腺炎、慢性阻塞性肺疾病）引发高分解代谢，表型以肌肉量快速减少、握力下降为特征，常伴随CRP升高（＞10mg/L）及前白蛋白降低（＜15mg/dL）。3.混合型：同时存在摄入不足与疾病代谢异常（如晚期肿瘤患者因放化疗导致食欲减退，同时肿瘤负荷引发炎症反应），此型临床最常见（占比约55%），需重点关注肌肉分解与功能衰退的双重影响。第四步：动态监测（贯穿诊疗全程）指南强调，营养不良状态随病情变化动态演变（如术后患者从高分解状态过渡到合成代谢期，或慢性肾病患者因透析调整导致液体状态改变），因此需根据临床阶段调整评估频率：-危重症患者（如ICU）：每2-3天评估1次（重点监测肌肉量、前白蛋白及炎症指标）；-围手术期患者：术前、术后3天、术后7天各评估1次；-慢性病稳定期患者：每2周评估1次（关注体重、握力及饮食摄入变化）。三、特殊人群的诊断要点：从“通用标准”到“个体化调整”新版指南针对临床常见的特殊人群制定了差异化诊断标准，避免“一刀切”导致的漏诊或误诊：1.危重症患者危重症患者因液体复苏（如休克患者每日输入5-10L液体）导致体重增加，BMI无法真实反映营养状态；同时，应激状态下前白蛋白因肝脏合成减少可能被低估（即使营养支持充分，PA仍可能＜15mg/dL）。因此，指南推荐：-优先使用去脂体重（通过BIA测量）或CT肌肉面积评估肌肉量；-结合血乳酸（＞2mmol/L）、PCT（＞0.5ng/mL）判断炎症程度，区分“应激性低蛋白”与“营养不良性低蛋白”；-若患者机械通气＞7天且每日蛋白质摄入＜1.2g/kg，则直接诊断为“疾病相关型营养不良”（无需等待体重下降证据）。2.肿瘤患者肿瘤相关性营养不良（CRM）因肿瘤类型、治疗方式不同表现各异：-上消化道肿瘤（如胃癌、食管癌）以摄入不足为主，诊断需关注吞咽困难程度（如MST量表评分）及饮食记录（固体食物摄入占比＜50%提示严重摄入障碍）；-血液系统肿瘤（如淋巴瘤）常因化疗后黏膜炎导致短期摄入骤减，需监测3天内体重变化（＞2%下降提示急性营养不良）；-晚期实体瘤（如胰腺癌）多表现为恶液质（cachexia），需满足“体重下降≥5%+肌肉减少+炎症指标升高（CRP＞10mg/L）”三联征，且排除其他慢性疾病（如心衰）。3.老年患者老年患者因肌肉衰减综合征（肌少症）与营养不良高度重叠（约60%肌少症患者合并营养不良），诊断需重点关注：-肌肉量（四肢骨骼肌指数）与肌肉功能（握力、步速）的联合评估（仅肌肉量减少为“肌少症前期”，肌肉量+功能下降为“肌少症”，合并体重下降或摄入不足则诊断为“营养不良”）；-认知功能（MMSE评分＜24分）对饮食摄入的影响（如阿尔茨海默病患者因记忆障碍导致漏餐）；-药物因素（如利尿剂导致电解质紊乱影响食欲，降糖药引起饱腹感增强）。四、临床应用价值：从“诊断”到“干预”的无缝衔接新版指南的核心目标不仅是精准诊断，更在于通过明确营养不良的分型与病因，指导后续干预策略的制定。例如：-摄入不足型患者需优先解决“如何吃”的问题（如调整饮食质地、使用口服营养补充剂ONS、必要时管饲）；-疾病相关型患者需控制炎症（如使用抗炎药物、免疫调节营养制剂）并优化代谢支持（如增加蛋白质摄入至1.5-2.0g/kg/d，补充ω-3脂肪酸）；-混合型患者则需“双管齐下”，在改善摄入的同时纠正代谢异常（如肿瘤患者结合抗肿瘤治疗与营养支持）。此外，指南强调“诊断即干预起点”，要求在完成目标评估后24小时内启动营养支持（包括饮食指导、ONS或肠内/肠外营养），而非等待所有指标完善。例如，对危重症患者，即使BIA结果未出，若初筛提示高风险且前白蛋白＜15mg/dL，即可开始早期肠内营养（20-30mL/h），同时动态监测耐受性（如胃残余量、腹泻情况