《儿科常见疾病分级诊疗指南》

《儿科常见疾病分级诊疗指南》儿科疾病具有起病急、变化快、个体差异大等特点，科学实施分级诊疗是优化医疗资源配置、提升整体诊疗效率、保障儿童健康权益的重要举措。分级诊疗体系以基层医疗卫生机构为基础，以二级、三级医院为支撑，通过明确各级医疗机构的功能定位与诊疗范围，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，旨在实现轻症在基层、重症到医院、康复回基层的合理就医格局。以下从分级诊疗原则、常见疾病分级诊疗标准及转诊管理等方面进行系统阐述。一、分级诊疗基本原则1.基层首诊优先：儿童常见轻症、慢性疾病稳定期、健康管理（如生长发育评估、预防接种、营养指导）等应首先在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）就诊。基层机构需具备基本的儿科诊疗设备（如听诊器、体温计、经皮黄疸仪、雾化器等），配备经过儿科专业培训的全科医生或儿科医师，能够完成基础生命体征监测、常见症状（发热、咳嗽、腹泻等）的初步鉴别与处理。2.风险分层转诊：基层机构在诊疗过程中，若发现患儿存在重症预警信号（如持续高热不退、呼吸急促、意识改变、严重脱水等），或超出自身诊疗能力（如需要呼吸机支持、复杂手术、新生儿重症监护等），应及时转诊至上级医院。转诊需遵循“就近、就急、就专科”原则，优先选择有儿科专科能力的二级医院，危重症可直接转诊至三级医院。3.上下联动协同：二级医院主要承担区域内儿科常见多发病的专科诊疗、急危重症抢救及基层转诊患者的收治，同时负责对基层机构进行技术指导与培训；三级医院聚焦疑难重症、罕见病诊疗、新技术应用及儿科医学研究，接收二级医院转诊的复杂病例，并在病情稳定后将符合条件的患者转回基层继续康复管理。4.全程健康管理：各级机构需建立患儿信息共享机制，通过电子健康档案、转诊平台等实现诊疗信息互联互通，确保从首诊、转诊到康复的全流程管理无缝衔接，避免重复检查与治疗。二、常见系统疾病分级诊疗标准（一）呼吸系统疾病1.急性上呼吸道感染（普通感冒）-基层诊疗范围：以发热（体温≤39℃）、鼻塞、流涕、轻咳为主要表现，无精神萎靡、抽搐、呼吸急促（<2月龄呼吸频率<60次/分，2-12月龄<50次/分，1-5岁<40次/分）、拒食等重症表现；查体咽充血，无扁桃体化脓、颈部淋巴结肿大或压痛；血常规提示白细胞正常或轻度升高（以淋巴细胞为主）。基层应重点进行对症治疗（如物理降温、海盐水洗鼻）、健康指导（多饮水、避免交叉感染），避免滥用抗生素及激素。-转诊指征：持续高热（体温>39℃超过48小时）或热退后精神差；出现耳痛、外耳道流脓（警惕中耳炎）；声音嘶哑、犬吠样咳嗽（警惕急性喉炎）；呼吸频率超过同龄正常上限，伴鼻翼扇动或三凹征；合并基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷）。转诊至二级医院进一步明确是否为流感、链球菌性咽炎或合并下呼吸道感染。2.急性支气管炎-基层诊疗范围：以咳嗽为主要症状（无喘息或轻度喘息），可伴低热（体温≤38.5℃）、少量白色黏痰；查体双肺呼吸音粗，偶闻不固定湿啰音或痰鸣音；胸片提示肺纹理增粗，无片状阴影。基层可予雾化吸入（如布地奈德+生理盐水）、祛痰（氨溴索）等治疗，监测体温及咳嗽变化，72小时内随访评估。-转诊指征：咳嗽进行性加重，夜间频繁影响睡眠；发热持续>3天，体温峰值上升；出现喘息加重（呼气性呼吸困难、肺部哮鸣音广泛）；胸片提示肺纹理紊乱伴小斑片影（需与肺炎鉴别）；婴幼儿（尤其<6月龄）出现拒奶、呛奶、呼吸增快（>50次/分）。转诊至二级医院完善病原学检查（如支原体抗体、病毒抗原检测）及胸部CT，排除肺炎或哮喘急性发作。3.社区获得性肺炎（CAP）-基层初筛与转诊：基层应通过“四步评估法”快速识别肺炎：①观察有无呼吸增快（<2月龄>60次/分，2-12月龄>50次/分，1-5岁>40次/分）；②有无胸壁吸气性凹陷（三凹征）；③有无发绀；④有无拒食或脱水。符合前两项中任意一项可初诊肺炎。基层仅可收治轻度肺炎（无呼吸衰竭、缺氧表现，生命体征稳定，能经口进食），需在48小时内复查评估；若出现呼吸频率>70次/分（<2月龄）或>60次/分（2-12月龄）、持续呻吟、意识障碍、血氧饱和度<92%（吸空气下），需立即转诊至二级或三级医院。-二级医院诊疗：负责中度肺炎（有缺氧表现但无需机械通气，或存在基础疾病如早产儿、先天性心脏病）的治疗，完善病原学检测（痰培养、血培养、血清学检查），根据结果调整抗生素（如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类），监测血气分析及胸片变化；若出现呼吸衰竭（需无创通气）、脓胸、肺脓肿等并发症，转诊至三级医院。-三级医院诊疗：收治重度肺炎（需有创机械通气、感染性休克、多器官功能障碍），开展纤维支气管镜检查、胸腔闭式引流等介入治疗，联合重症医学科进行生命支持，病情稳定后转回二级或基层医院继续抗感染及康复治疗。（二）消化系统疾病1.腹泻病-基层诊疗范围：急性腹泻（病程<2周），每日排便次数<10次，为稀便或水样便，无黏液脓血；无或轻度脱水（精神稍差、皮肤弹性稍弱、尿量稍减少）；无发热或低热（体温≤38℃）；大便常规未见大量白细胞（<10个/HP）。基层应重点进行补液治疗（口服补液盐Ⅲ按50-100ml/kg在4小时内补充）、饮食管理（继续喂养，避免高糖高脂食物），可予益生菌（如鼠李糖乳杆菌）调节肠道菌群，72小时内随访评估脱水纠正情况。-转诊指征：重度脱水（精神萎靡、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量极少或无尿）；大便带黏液脓血（警惕细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎）；持续呕吐无法口服补液；发热>38.5℃超过24小时；伴腹痛、腹胀、血便（需排除肠套叠、过敏性紫癜）；婴幼儿（<6月龄）或早产儿腹泻。转诊至二级医院进行静脉补液、大便培养及腹部超声检查，必要时行肠镜明确病因。2.急性胃肠炎-基层诊疗范围：以呕吐、腹泻为主要表现，无发热或低热，无明显脱水，无腹痛或轻度脐周痛（可自行缓解）；大便常规未见红细胞、白细胞或仅有少量白细胞（<5个/HP）。基层需指导少量多次进食（如米汤、粥），避免禁食，呕吐频繁者可暂禁食2-4小时后逐步恢复饮食，予黏膜保护剂（蒙脱石散）收敛止泻，监测电解质变化。-转诊指征：呕吐持续>24小时，无法进食进水；腹泻次数>10次/日，出现中重度脱水；腹痛剧烈（定位明确，如右下腹压痛）或进行性加重；大便带血（需与肠套叠、梅克尔憩室出血鉴别）；伴皮疹、关节痛（警惕过敏性紫癜）。转诊至二级医院完善血常规、电解质、腹部立位平片或超声，排除外科急腹症（如阑尾炎、肠梗阻）。（三）神经系统疾病1.热性惊厥-基层处理：首次发作时，基层医生需保持患儿侧卧位，清理口鼻分泌物，避免强行按压肢体或塞压舌板，记录发作时间（通常<5分钟）。发作后评估：单纯性热性惊厥（发作时间<15分钟，24小时内仅1次，发作后意识恢复快，无神经系统异常体征），患儿体温稳定、精神反应好，可在基层观察4-6小时，指导家长记录发作情况，予退热及预防高热（体温>38.5℃时口服对乙酰氨基酚或布洛芬）。-转诊指征：复杂性热性惊厥（发作时间>15分钟，24小时内≥2次，局灶性发作，发作后有暂时性神经功能缺损）；首次发作年龄<6月龄或>5岁；有癫痫家族史；发作后意识未恢复或出现抽搐持续状态（>5分钟不缓解）。需立即转诊至二级或三级医院，完善脑电图、头颅CT或MRI，排除颅内感染（如脑膜炎）、电解质紊乱（如低钙、低镁）或癫痫。（四）新生儿疾病1.新生儿黄疸-基层筛查与管理：基层机构应在新生儿出生后24小时内首次监测经皮胆红素（TcB），之后每24-48小时监测1次。对于足月儿（胎龄≥37周），TcB<12mg/dl（205μmol/L）且无高危因素（如溶血、早产、感染），可居家观察，指导家长增加喂养次数（8-12次/日），48小时内复查；早产儿（胎龄34-36周）TcB<10mg/dl（171μmol/L）且一般情况好，可在基层监测。-转诊指征：足月儿TcB≥15mg/dl（257μmol/L），早产儿TcB≥10-12mg/dl（171-205μmol/L）；黄疸出现早（生后24小时内）；进展快（每日上升>5mg/dl）；退而复现；伴精神萎靡、拒奶、尖叫、抽搐（警惕胆红素脑病）；存在高危因素（如ABO或Rh溶血、G6PD缺乏症、败血症）。需转诊至二级或三级医院进行光疗（蓝光或绿光）、换血治疗（严重溶血时），并明确病因（如感染、甲状腺功能减退）。2.新生儿窒息复苏后管理-基层急救与转诊：基层机构若遇到新生儿窒息（出生后1分钟Apgar评分≤7分），需立即进行初步复苏（保暖、清理呼吸道、刺激呼吸）；若30秒内无自主呼吸或心率<100次/分，予正压通气（使用气囊面罩，频率40-60次/分）；若心率持续<60次/分，开始胸外按压（双拇指法，频率120次/分）。复苏后若患儿生命体征稳定（心率>100次/分，呼吸规则，血氧饱和度≥90%），可在基层观察；若存在持续呼吸困难、青紫、肌张力低下、抽搐，需立即转诊至有新生儿重症监护室（NICU）的二级或三级医院，进行亚低温治疗、机械通气及多器官功能支持。三、转诊流程与管理规范1.基层转诊要求：基层医生在决定转诊前，需完成基本评估（生命体征、主要症状、已行治疗），填写转诊单（包含患儿信息、病情摘要、转诊目的），并提前与接收医院联系，确保无缝衔接。对于危重症患儿（如呼吸衰竭、休克），需由医护人员陪同转诊，携带急救药品（如肾上腺素、阿托品）及设备（如便携式氧气袋、心电监护仪）。2.上级医院接诊：二级、三级医院需设立儿科急诊绿色通道，优先接诊转诊患儿，核对转诊信息后快速评估病情，避免重复检查（如基层已查血常规且结果在24小时内可参考）。对于需要住院的患儿，直接收入相应科室；对于诊断明确、病情稳定的患儿，制定后续治疗方案并反馈至基层。3.转回基层条件：经上级医院治疗后，符合以下条件可转回基层：①急性感染控制（如肺炎体温正常3天以上，咳嗽明显减轻）；②术后恢复期（如阑尾炎切除术后切口愈合良好，无感染迹象）；③慢性疾病稳定期（如癫痫规律服药后无发作，血药浓度达标）；④新生儿重症（如早产儿体重≥2000g，能经口喂养，生命体征稳定）。转回时需提供详细的出院小结（包括诊断、治疗经过、用药方案、复查计划），基层医生根据方案继续随访管理。四、保障措施1.能力建设：加强基层儿科医师培训，通过进修学习、远程会诊、学术讲座等方式，提升其对常见疾病的识别、处理及转诊判断能力；二级医院需组建儿科专家团队，定期到基层进行技术指导；三级医院发挥龙头作用，开展儿科疑难重症诊疗技术培训。2.信息共享：依托区域卫生信