《下肢深静脉血栓形成介入治疗围术期护理实践指南》解读

《下肢深静脉血栓形成介入治疗围术期护理实践指南》解读下肢深静脉血栓形成（LowerExtremityDeepVeinThrombosis,LEDVT）是临床常见的血管外科疾病，其病理核心为下肢深静脉内血液异常凝固，可引发肢体肿胀、疼痛、功能障碍，严重时血栓脱落可导致肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），危及生命。随着介入治疗技术的发展，经导管溶栓（Catheter-DirectedThrombolysis,CDT）、机械取栓（PercutaneousMechanicalThrombectomy,PMT）、下腔静脉滤器置入（InferiorVenaCavaFilter,IVCF）等微创术式已成为LEDVT的重要治疗手段。围术期护理作为介入治疗的关键支持环节，直接影响手术效果、并发症发生率及患者预后。《下肢深静脉血栓形成介入治疗围术期护理实践指南》（以下简称《指南》）基于循证医学证据，系统规范了LEDVT介入治疗全周期的护理流程，为临床护理提供了科学指导。本文结合临床实践，对《指南》核心内容进行深度解读。一、术前护理：风险评估与精准干预术前护理的核心目标是通过全面评估识别高风险因素，优化患者身心状态，降低术中及术后并发症风险。（一）系统性风险评估《指南》强调术前需完成“三维评估”：血栓相关评估、全身状态评估及心理状态评估。血栓相关评估需结合彩色多普勒超声、CT静脉成像（CTV）或数字减影血管造影（DSA）明确血栓范围（髂股静脉、股腘静脉或全下肢深静脉）、新旧程度（急性期≤14天、亚急性期15-30天、慢性期＞30天）及是否合并髂静脉狭窄/闭塞。全身状态评估需重点关注患者年龄（＞65岁为高危）、基础疾病（高血压、糖尿病、心力衰竭、肾功能不全）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原、国际标准化比值INR）及出血风险（既往消化道出血史、颅内出血史、近期手术史）。心理状态评估通过焦虑自评量表（SAS）或访谈法判断患者对介入治疗的认知程度及焦虑水平，研究显示约43%的LEDVT患者存在中重度术前焦虑，显著影响术中配合度及术后康复。（二）针对性干预措施1.抗凝与溶栓预处理：对急性期（≤14天）患者，术前需维持治疗性抗凝（低分子肝素5000IU皮下注射q12h），目标活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值1.5-2.5倍；合并严重肿胀或血栓进展者，可予低剂量尿激酶（25万-50万IU）经外周静脉溶栓，需每6小时监测纤维蛋白原（FIB），若FIB＜1.5g/L需暂停用药。2.肢体管理：严格卧床制动（床头抬高15°-20°），避免按摩、挤压患肢，防止血栓脱落；使用梯度压力弹力袜（GCS）或间歇性气压治疗（IPC）促进静脉回流，需注意弹力袜压力梯度（踝部18-20mmHg，小腿14-16mmHg，大腿8-10mmHg），IPC治疗时间每次30分钟，每日3-4次，避免过度加压导致肢体缺血。3.健康教育与心理支持：采用图文手册结合视频演示，向患者及家属讲解介入治疗流程（如穿刺部位选择、滤器置入意义、溶栓导管留置时间）、术中可能感受（如穿刺局部胀痛、对比剂温热感）及术后注意事项（如制动时间、抗凝药物服用方法）。对焦虑评分＞50分者，可联合心理护理师进行认知行为干预，通过呼吸放松训练（4-7-8呼吸法：吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒，重复5次）降低应激反应。二、术中护理：安全配合与实时监测介入治疗多在DSA室完成，护理团队需与手术医师、麻醉医师密切协作，重点关注患者安全、设备配合及并发症预警。（一）体位与穿刺点管理患者取平卧位，患侧下肢外展15°-30°，充分暴露腹股沟区（股静脉穿刺）或腘窝区（腘静脉穿刺）。需注意下肢制动，避免因患者移动导致穿刺针移位；对烦躁患者可予约束带轻固定（上肢约束带松紧以能容纳1-2指为宜）。穿刺前协助消毒铺巾（范围上至脐部，下至膝关节，两侧至腋中线），确保无菌区域覆盖充分；穿刺后立即压迫止血（股静脉穿刺压迫15-20分钟，腘静脉穿刺压迫10-15分钟），压力以能触及足背动脉搏动为度，避免过度压迫导致肢体缺血。（二）生命体征与对比剂反应监测术中持续监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO₂）及呼吸频率（RR），重点观察以下指标变化：①HR＞120次/分或＜50次/分，提示可能发生迷走神经反射或心律失常；②BP下降＞20%基础值，需警惕对比剂过敏或出血；③SpO₂＜95%，需排查肺栓塞（PE）或对比剂导致的喉头水肿。对比剂（常用碘海醇）注射前需确认患者无碘过敏史，高危患者（哮喘、肾功能不全）术前30分钟予地塞米松10mg静脉注射预防过敏。注射过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呼吸困难，轻度反应（皮疹）予氯雷他定10mg口服，中重度反应（喉头水肿）立即停止操作，予肾上腺素0.3mg皮下注射并启动急救流程。（三）特殊术式的护理配合-CDT术：需协助固定溶栓导管（体外部分用3M透明敷贴“高举平台法”固定，避免打折），记录导管置入深度（通常股静脉穿刺置入深度为40-50cm）；溶栓药物（如重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA）需微泵匀速输注（剂量0.5-1.0mg/h），每4小时回抽导管确认通畅性，避免血栓堵塞管腔。-PMT术：需准备机械取栓装置（如AngioJet血栓清除系统），配合医师调节负压参数（通常-400至-600mmHg）；取栓过程中注意收集血栓标本（送病理检查以区分新旧血栓），并观察吸出物中是否有大量血液（提示可能损伤血管）。-IVCF置入术：需确认滤器类型（可回收滤器或永久滤器），协助医师测量下腔静脉直径（通常选择直径比下腔静脉大2-4mm的滤器）；滤器释放后立即行DSA造影确认位置（理想位置为肾静脉开口下1-2cm），避免滤器移位至肾静脉或髂静脉。三、术后护理：并发症防控与功能康复术后24-72小时是出血、血栓复发、PE等并发症的高发期，护理重点在于动态监测、规范抗凝及早期康复指导。（一）生命体征与穿刺点监测术后6小时内每30分钟监测HR、BP、SpO₂，6小时后每2小时监测1次，直至24小时稳定。穿刺点护理需注意：①股静脉穿刺者需平卧制动6小时，腘静脉穿刺者制动4小时；②观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑（瘀斑直径＞5cm提示可能出血），触诊周围皮肤温度（皮温升高＞2℃提示感染）；③使用弹力绷带加压包扎（压力15-20mmHg），避免绷带过紧导致下肢缺血（表现为足背动脉减弱、皮肤苍白）。（二）抗凝治疗的精细化管理《指南》明确术后抗凝需遵循“个体化、动态化”原则：-药物选择：低分子肝素（LMWH）联合维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）为首选方案，LMWH剂量100IU/kgq12h皮下注射，华法林初始剂量2.5mg/d，目标INR2.0-3.0；肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者改用普通肝素（UFH）静脉输注，APTT维持在50-70秒。-出血监测：每日观察牙龈、鼻腔有无出血，尿液、粪便颜色（黑便提示上消化道出血），女性患者注意月经量；定期检测血常规（血小板＜50×10⁹/L需警惕肝素诱导性血小板减少症HIT）、INR（华法林治疗后前3天每日监测，稳定后每周1次）。-药物相互作用干预：告知患者避免同时服用阿司匹林、布洛芬等抗血小板药物；食用绿叶蔬菜（如菠菜、西兰花）需固定每日摄入量（建议＜200g/d），避免维生素K摄入波动影响INR值。（三）肢体功能康复与并发症预防1.肢体评估与护理：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm处），差值＞2cm提示肿胀未缓解；观察皮肤颜色（苍白提示缺血，发绀提示淤血）、温度（患侧皮温较健侧低2℃以上需排查动脉痉挛）及感觉（麻木、刺痛提示神经受压）。肿胀明显者可使用间歇性气压治疗（IPC），压力设置为30-40mmHg，每日2-3次，每次30分钟；皮肤破损者需加强换药（使用水胶体敷料促进愈合）。2.早期活动指导：术后24小时无出血风险者，可协助床上活动（踝泵运动：背伸-跖屈-内翻-外翻，每组10次，每日5组）；术后48小时可床边坐立（每次15分钟，每日2次）；术后72小时可室内短距离行走（每次5-10分钟，每日3次），需佩戴梯度压力弹力袜（GCS）直至抗凝治疗结束。3.并发症预警与处理：-出血：表现为穿刺点渗血不止、呕血、黑便或血尿，需立即停用抗凝药物，静脉注射维生素K1（华法林相关出血）或鱼精蛋白（肝素相关出血），严重者输注新鲜冰冻血浆。-血栓复发：患肢肿胀加重、皮肤温度升高、D-二聚体持续＞5000ng/ml，需复查超声或DSA，确认后调整抗凝方案（如增加LMWH剂量至120IU/kgq12h）。-肺栓塞（PE）：突发胸痛、呼吸困难、SpO₂＜90%，需立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），通知医师启动PE急救流程（溶栓或取栓）。-滤器相关并发症：可回收滤器需在置入后14-30天内取出（避免内膜覆盖），取出前需确认下肢血栓已溶解（超声显示管腔再通）；永久滤器需长期监测有无下腔静脉狭窄（表现为双下肢对称性肿胀），严重者需行球囊扩张术。四、延续性护理：院外管理与预后改善LEDVT患者出院后仍需3-6个月的抗凝治疗，约20%-30%会发展为血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS），表现为慢性肢体肿胀、皮肤色素沉着、静脉性溃疡。《指南》强调延续性护理的核心是建立“医院-社区-家庭”三位一体随访体系：-健康教育：出院前发放抗凝手册（包含药物名称、剂量、漏服处理方法），指导患者使用抗凝日记（记录每日用药、饮食、出血症状）；通过微信公众号定期推送PTS预防知识（如避免长时间站立、穿GCS的重要性）。-远程监测：利用智能穿戴设备（如电子血压计、血氧仪）监测患者生命体征，通过APP上传INR值（家庭用便携式凝血检测仪），护士每周进行数据审核，异常值（INR＜1.5或＞3.5）24小时内电话干预。-社区联动：与社区卫生服务中心对接，由社区护士负责每月1次家庭访视，评估肢体功能（使用Vil