《荨麻疹及血管性水肿诊疗指南》解读

《荨麻疹及血管性水肿诊疗指南》解读荨麻疹及血管性水肿是皮肤科常见的过敏性疾病，其临床表现多样，病情易反复，严重时可危及生命。近年来，随着对发病机制研究的深入及新型治疗药物的应用，相关诊疗指南不断更新。本文基于最新版《荨麻疹及血管性水肿诊疗指南》（以下简称“指南”），从定义与分类、发病机制、诊断流程、治疗策略及患者管理等方面进行系统解读，旨在为临床实践提供参考。一、定义与分类：从“症状描述”到“机制导向”的细化指南首先明确了荨麻疹与血管性水肿的核心定义：荨麻疹是由皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加引起的局限性水肿反应，表现为风团（红色或皮肤色隆起性斑块），常伴瘙痒，单个风团持续时间通常不超过24小时；血管性水肿则是皮下或黏膜下组织的局限性水肿，好发于眼睑、口唇、舌、外生殖器或手足，常伴肿胀感，持续时间可达2-3天。二者可单独发生，也可同时出现，约30%-40%的荨麻疹患者会合并血管性水肿。分类是指导治疗的基础。相较于旧版指南，新版分类更强调“病程”与“诱因”的结合，将荨麻疹分为急性荨麻疹（AU）、慢性荨麻疹（CU）及诱导性荨麻疹（IU）三大类。其中，急性荨麻疹定义为风团发作持续时间＜6周，多由明确诱因（如食物、药物、感染等）触发；慢性荨麻疹则为风团每周发作≥2次且持续＞6周，进一步分为慢性自发性荨麻疹（CSU，无明确诱因）和慢性诱导性荨麻疹（CIndU，由特定刺激诱发）。诱导性荨麻疹又细分为物理性（如人工划痕、寒冷、压力、日光等）、非物理性（如胆碱能性、接触性、水源性等）及其他特殊类型（如运动诱导性）。血管性水肿则分为伴荨麻疹的血管性水肿（多与IgE介导的过敏反应相关）、遗传性血管性水肿（HAE，由C1酯酶抑制剂缺陷引起）及获得性血管性水肿（AAE，与淋巴增殖性疾病或自身抗体相关）。二、发病机制：多通路参与的免疫失衡指南强调，荨麻疹及血管性水肿的发病机制涉及IgE依赖、非IgE依赖及自身免疫等多条通路。急性荨麻疹多为IgE介导的Ⅰ型超敏反应，变应原（如海鲜、坚果、青霉素等）与肥大细胞表面IgE结合，触发脱颗粒，释放组胺、白三烯等介质，导致血管扩张和通透性增加。部分急性病例由非IgE机制引起，如阿司匹林等非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧合酶，促使花生四烯酸向白三烯代谢途径偏移，直接诱导肥大细胞活化。慢性自发性荨麻疹的核心机制是“肥大细胞异常活化”，约35%-50%的患者存在自身免疫因素，表现为血清中存在抗FcεRIα或抗IgE的自身抗体，通过交叉连接肥大细胞表面受体，直接诱导脱颗粒。此外，慢性感染（如幽门螺杆菌）、甲状腺自身免疫（约10%-25%的CSU患者合并自身免疫性甲状腺疾病）及慢性炎症状态（如细胞因子网络失衡）也可能参与疾病持续。诱导性荨麻疹的发病与特定刺激（如机械压力、寒冷温度）激活皮肤中的TRP离子通道，导致神经源性炎症介质释放相关，部分类型（如寒冷性荨麻疹）可能与IgE或补体系统激活有关。血管性水肿的机制因类型而异：伴荨麻疹的血管性水肿与荨麻疹共享介质（如组胺）；遗传性血管性水肿（HAE）为常染色体显性遗传，C1酯酶抑制剂（C1-INH）缺陷导致补体系统（C4、C2）及激肽系统（缓激肽）过度活化，缓激肽作为强血管扩张剂，引发血管通透性增加；获得性血管性水肿（AAE）可由抗C1-INH抗体（多见于B细胞淋巴瘤）或药物（如血管紧张素转换酶抑制剂，ACEI）抑制缓激肽降解引起。三、诊断流程：从“症状识别”到“病因筛查”的规范化指南提出“三步诊断法”，即症状确认、诱因排查及辅助检查，强调避免过度检查与漏诊风险的平衡。第一步为症状确认。需详细询问病史：①风团特征（形态、大小、持续时间、每日发作频率）；②伴随症状（瘙痒程度、是否伴血管性水肿、腹痛/腹泻、呼吸困难等系统症状）；③病程（急性/慢性）；④诱因（食物、药物、感染、物理刺激等）；⑤既往史（过敏史、甲状腺疾病、自身免疫病）；⑥家族史（HAE家族史）。查体需注意风团是否呈“苍白晕”（提示压力性荨麻疹）、是否伴划痕征阳性（人工荨麻疹），血管性水肿是否累及喉头（需警惕窒息风险）。第二步为诱因排查。急性荨麻疹需重点询问发病前48小时内的饮食（如海鲜、发酵食品）、用药（如抗生素、NSAIDs）、感染（上呼吸道感染、胃肠炎）及接触史（花粉、尘螨）。慢性荨麻疹需关注是否存在持续诱因（如慢性感染、自身免疫病），诱导性荨麻疹需通过激发试验明确（如用钝器划皮肤诊断人工荨麻疹，冷毛巾贴敷诊断寒冷性荨麻疹）。第三步为辅助检查。指南推荐“必要检查+选择性检查”模式：①必要检查包括血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫感染）、C反应蛋白（CRP，升高提示感染）、甲状腺功能（TSH、TPOAb，筛查自身免疫性甲状腺疾病）、补体C4（HAE患者C4降低）；②选择性检查包括：怀疑感染时行病原学检测（如幽门螺杆菌尿素呼气试验）、怀疑自身免疫时检测血清总IgE及抗FcεRIα抗体（需注意临床意义有限）、怀疑HAE时检测C1-INH抗原/功能（HAEⅠ型C1-INH抗原及功能均降低，Ⅱ型抗原正常但功能降低）。过敏原检测（如皮肤点刺试验、血清sIgE）对急性荨麻疹有一定价值，但对慢性荨麻疹意义有限（因多数患者无明确IgE介导过敏），指南不推荐常规检测。四、治疗策略：从“经验性用药”到“阶梯化精准”的升级指南基于循证医学证据，提出“分级管理、阶梯治疗”的原则，强调个体化方案与患者生活质量改善。（一）急性荨麻疹的治疗急性荨麻疹的首要目标是快速控制症状、预防严重过敏反应（如过敏性休克）。①一线治疗：第二代H1抗组胺药（如西替利嗪10mg/d、氯雷他定10mg/d），起效快（30分钟-2小时），嗜睡等副作用少。若风团广泛或伴血管性水肿，可短期（3-5天）联合使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松20-30mg/d）。②紧急情况处理：若出现喉头水肿、呼吸困难或血压下降（过敏性休克），需立即肌内注射肾上腺素（0.3-0.5mg，1:1000），并给予氧疗、扩容（生理盐水）及糖皮质激素（如甲泼尼龙40-80mg静脉注射）。③诱因控制：明确由药物（如青霉素）引起者需立即停药；怀疑感染相关者需抗感染治疗（如细菌感染用抗生素）。（二）慢性自发性荨麻疹（CSU）的治疗CSU的治疗需长期管理，目标是完全控制风团和瘙痒，提高生活质量。指南推荐“四阶梯治疗”：第一阶梯：第二代H1抗组胺药（标准剂量）。首选西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等，疗程至少4周（因部分患者需2-4周起效）。若治疗2周后控制不佳（风团仍频繁发作或瘙痒明显），进入第二阶梯。第二阶梯：第二代H1抗组胺药（增至2-4倍剂量）。研究显示，4倍剂量的西替利嗪或依巴斯汀可使50%-70%的患者症状改善。需注意剂量递增需个体化，老年患者或肝肾功能不全者需调整剂量。第三阶梯：联合用药。若4倍剂量仍无效，可联合：①H2受体拮抗剂（如雷尼替丁150mgbid），但疗效有限（仅约10%患者获益）；②白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mgqn），对合并哮喘或阿司匹林诱发的荨麻疹效果较好；③短期（≤2周）口服糖皮质激素（如泼尼松20-30mg/d），但需避免长期使用（副作用风险高）。第四阶梯：生物制剂。对于上述治疗无效的中重度CSU患者，推荐奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体）。多项Ⅲ期临床试验证实，奥马珠单抗150-300mg皮下注射，每4周1次，可使70%-80%的患者症状完全控制，且安全性良好（主要不良反应为注射部位反应）。（三）诱导性荨麻疹的治疗诱导性荨麻疹的关键是避免诱因（如寒冷性荨麻疹患者避免接触冷水），若无法避免或症状严重，需针对性治疗：①人工荨麻疹：首选第二代H1抗组胺药，部分患者需联合酮替芬（具有稳定肥大细胞膜作用）；②胆碱能性荨麻疹（运动/热诱发）：除抗组胺药外，可加用达那唑（减少乙酰胆碱释放）或β受体阻滞剂（如普萘洛尔）；③压力性荨麻疹：需更高剂量抗组胺药（4-8倍常规剂量），必要时联合糖皮质激素；④日光性荨麻疹：避免日晒，使用广谱防晒霜，严重者可口服羟氯喹或进行光疗（UVB/UVA脱敏）。（四）血管性水肿的治疗伴荨麻疹的血管性水肿治疗与荨麻疹一致（抗组胺药为主）。遗传性血管性水肿（HAE）的治疗分急性期与预防：①急性期：首选C1-INH替代治疗（如人源性C1-INH浓缩剂500-1000U静脉注射），或缓激肽受体拮抗剂（如艾替班特30mg皮下注射）、激肽释放酶抑制剂（如兰瑞肽）；②预防：长期使用达那唑（200-400mg/d，通过提高C1-INH水平减少发作）或低剂量C1-INH替代治疗（每周1-2次）。获得性血管性水肿（AAE）需治疗原发病（如淋巴瘤），停用可疑药物（如ACEI），急性发作时可短期使用糖皮质激素。五、患者管理：从“疾病控制”到“全程关怀”的延伸指南强调，荨麻疹及血管性水肿的管理需贯穿“治疗-随访-教育”全周期。治疗随访：慢性患者需每2-4周复诊，评估症状控制（采用荨麻疹活动度评分UAS7，即过去7天每日风团数量和瘙痒程度评分之和，总分0-42分；完全控制为UAS7=0）、药物副作用（如长期使用抗组胺药的头痛、口干，糖皮质激素的血糖升高）及生活质量（如DLQI量表评估对日常生活的影响）。患者教育：①避免诱因：如记录“发作日记”，明确食物、药物或物理刺激与症状的关联；②正确用药：强调慢性荨麻疹需足疗程用药（至少4周），避免自行停药；③识别危险信号：如喉头紧缩感、呼吸困难、腹痛加剧，需立即就医；④心理支持：慢性患者易合并焦虑、抑郁，需关注心理健康，必要时联合心理治疗。特殊人群管理：孕妇首选第二代H1抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪，妊娠B类），避免使用糖皮质激素（妊娠C类）；哺乳期推荐西替利嗪（乳汁中浓度低）；儿童