《腰椎间盘突出症诊疗指南》

《腰椎间盘突出症诊疗指南》腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核组织突出或脱出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引发的一系列临床综合征，好发于20-50岁人群，男性略多于女性，以L4-5、L5-S1节段最为常见，约占所有病例的90%以上。该病是引起腰腿痛的主要原因之一，在骨科门诊腰腿痛患者中占比约15%-20%。其发生与椎间盘退变密切相关，长期久坐、重体力劳动、外伤、肥胖及遗传因素可加速退变进程，导致纤维环强度下降，在弯腰、提重物或突然扭转等外力作用下，髓核突破纤维环向后方或侧后方突出，压迫周围神经组织。根据突出程度及形态，可分为膨出型（纤维环部分破裂，髓核局限性隆起）、突出型（纤维环完全破裂，髓核突向椎管但未游离）、脱出型（髓核突破后纵韧带，与原椎间盘部分分离）及游离型（髓核完全游离于椎管内），不同类型的病理改变对神经的压迫程度及临床处理策略存在差异。临床表现以腰痛伴下肢放射痛为核心特征。多数患者首发症状为腰痛，表现为腰部钝痛或刺痛，可因久坐、弯腰、咳嗽或打喷嚏加重，休息后缓解；当突出组织压迫单侧或双侧神经根时，疼痛沿坐骨神经走行放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背或足底，部分患者可出现下肢麻木、蚁行感或烧灼感。若突出位于中央区压迫马尾神经，可引发马尾综合征，表现为会阴部（鞍区）麻木、大小便失禁或排尿排便困难，性功能障碍，此为急症，需尽快处理。体征方面，患者常出现腰椎活动受限，以前屈受限最明显；病变椎间隙旁2-3cm处有深压痛及叩击痛，部分患者可向同侧下肢放射；直腿抬高试验阳性（仰卧位，下肢伸直抬高小于60°时出现下肢放射痛），加强试验阳性（抬高至疼痛出现后稍降低角度，背屈踝关节疼痛加重）；神经功能检查可见相应神经根支配区域感觉减退（如L5神经根受压表现为小腿前外侧、足背内侧感觉减退）、肌力下降（胫前肌、踇长伸肌肌力减弱）及反射异常（L5神经根受压时膝反射多正常，S1神经根受压时跟腱反射减弱或消失）。严重者可出现足下垂、肌肉萎缩等表现。诊断需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断。病史采集应重点关注疼痛的部位、性质、诱发及缓解因素，是否存在下肢麻木或无力，大小便功能是否正常，既往是否有腰部外伤、长期负重或久坐史。体格检查需系统评估腰椎活动度、压痛点、直腿抬高试验及神经功能。影像学检查中，X线平片可显示腰椎生理曲度变直、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生等退行性改变，但无法直接显示椎间盘突出；CT检查能清晰显示骨结构、椎间盘突出的位置及是否钙化，对合并椎管狭窄或椎体骨折的患者更具优势；磁共振成像（MRI）是诊断腰椎间盘突出症的金标准，可多方位、多序列成像，清晰显示椎间盘退变程度、突出物与神经根及马尾神经的关系，以及是否存在脊髓水肿或变性。对于临床表现不典型或需与周围神经病变鉴别时，可选择肌电图检查，通过检测神经传导速度及肌纤维电位，判断神经损伤的部位及程度。诊断过程中需注意与腰椎管狭窄症（间歇性跛行明显）、腰椎结核（低热、盗汗、血沉增快）、腰椎肿瘤（夜间痛明显、进行性加重）及梨状肌综合征（臀部压痛，直腿抬高试验阴性但梨状肌紧张试验阳性）等疾病相鉴别。治疗需根据患者症状、体征及影像学表现制定个体化方案，总体分为保守治疗与手术治疗。保守治疗适用于初次发作、症状较轻（VAS疼痛评分≤6分）、无明显神经功能缺损（肌力5级或4级但无进行性加重）及无马尾综合征的患者，有效率约80%。急性期（1-2周）建议卧床休息，以硬板床为宜，避免久坐、弯腰及提重物，可短时间佩戴腰围（不超过2周）限制腰部活动，但需避免长期依赖以防腰背肌萎缩。药物治疗首选非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mg/次，每日2次；双氯芬酸钠75mg/次，每日1次），可有效缓解疼痛及炎症反应；神经营养药物（甲钴胺0.5mg/次，每日3次；维生素B110mg/次，每日3次）有助于促进神经修复；对于神经根水肿明显者，可短期（3-5天）使用脱水剂（如甘露醇125ml快速静滴，每日2次）或小剂量糖皮质激素（如地塞米松10mg静滴，每日1次），需注意激素使用禁忌；疼痛剧烈者可联合使用肌松药（如乙哌立松50mg/次，每日3次）缓解肌肉痉挛。物理治疗包括腰椎牵引（重量为患者体重的1/3-1/2，每次20-30分钟，每日1次），通过增大椎间隙、减轻椎间盘压力促进突出物回纳；热敷（40-45℃，每次15-20分钟）或超短波治疗可改善局部血液循环，缓解肌肉紧张；中频电疗可刺激神经肌肉，减轻疼痛。康复训练需在疼痛缓解后逐步开展，初期以核心肌群稳定性训练为主（如桥式运动：仰卧屈膝，抬臀至肩-膝连线水平，保持5秒，10次/组，3组/日），避免剧烈弯腰动作；疼痛明显缓解后可增加腰背肌力量训练（如小燕飞：俯卧位，头、胸及双下肢同时抬起，腹部着床，保持3-5秒，10次/组，3组/日）；麦肯基疗法中的俯卧伸展动作（俯卧位，双肘支撑上半身抬起，腰部后伸，维持1-2分钟，重复5-10次）可通过改变椎间盘内压力促进突出物部分回纳。保守治疗需持续6周，期间每2周评估症状变化，若疼痛缓解、神经功能无进一步损伤，可继续当前方案；若症状无改善或加重，需考虑手术治疗。手术治疗的主要适应症包括：保守治疗6周以上无效，VAS疼痛评分仍≥7分；出现进行性神经功能缺损（如肌力由4级降至3级以下，足下垂）；马尾综合征（需急诊手术，争取在24小时内解除压迫以改善预后）；巨大椎间盘突出或游离型突出（影像学显示突出物占椎管面积≥50%）。手术方式需根据患者年龄、突出类型、腰椎稳定性及合并症选择。传统开放手术（椎板开窗髓核摘除术）适用于大多数患者，通过切除部分椎板或关节突，直接显露突出物并摘除，创伤相对较大但视野清晰，复发率约5%-10%；微创椎间孔镜技术（PELD）通过椎间孔入路，在可视下摘除突出物，具有切口小（约7mm）、出血少（<20ml）、恢复快（术后1-2天可下地）的优势，适用于单节段旁侧型突出，但对中央型突出或合并严重钙化的患者操作难度较大；对于合并腰椎不稳（动力位X线显示椎体滑移>3mm或角度>10°）、腰椎滑脱或复发性突出的患者，需行融合手术（如经椎间孔腰椎间融合术TLIF），通过植骨融合并置入椎弓根螺钉内固定，重建腰椎稳定性，但术后腰椎活动度会部分丧失（约减少10%-15%）。术后需佩戴腰围4-6周，逐步开展康复训练，2-3个月内避免重体力劳动，总体优良率可达85%-90%。康复管理贯穿治疗全程，需分阶段进行。急性期（术后1-2周或保守治疗初期）以休息为主，可在床上进行踝泵运动（踝关节背屈、跖屈，50次/组，3组/日）促进下肢血液循环，预防深静脉血栓；疼痛缓解后（术后2-4周或保守治疗2周后）开始进行轴向翻身训练（保持躯干直线翻身）、股四头肌等长收缩（收缩大腿前侧肌肉，保持5秒，10次/组，3组/日）及臀部肌肉收缩训练，避免腰部扭转。恢复期（术后4-8周或保守治疗4周后）逐步增加腰部活动度训练（如仰卧位抱膝触胸，缓慢屈膝抱膝至胸部，保持5秒，10次/组，3组/日）、侧桥运动（侧卧位，肘撑地，抬臀至肩-髋-膝成直线，保持10秒，左右各10次/组，3组/日），增强核心肌群力量；术后8周后可尝试小范围弯腰（以不引起疼痛为限）、游泳（蛙泳为主，避免蝶泳腰部剧烈摆动）等低冲击运动。维持期（术后3个月或保守治疗3个月后）重点在于维持腰背肌力量及正确姿势，避免久坐（每30分钟起身活动5分钟），坐位时使用腰垫保持腰椎前凸，搬重物时采用“屈髋屈膝”姿势（下蹲靠近物体，利用腿部力量站起），避免腰部直接用力。建议每6-12个月复查腰椎MRI或X线，监测椎间盘再突出或腰椎退变进展。预防腰椎间盘突出症需从控制危险因素入手。长期久坐（如办公室职员、司机）、重体力劳动者（如搬运工、建筑工人）、肥胖（BMI≥28）及吸烟者（尼古丁可抑制椎间盘血供加速退变）是高危人群，需重点干预。日常应保持正确姿势，坐位时腰部与大腿呈90°-100°，膝关节与髋关节同高，电脑屏幕中心与视线平齐；站立时收腹挺胸，避免含胸驼背；睡眠时选择硬度适中的床垫（可放置手掌于腰下，无明显空隙为佳）。加强腰背肌锻炼是预防的关键，推荐进行平板支撑（肘撑地，身体成直线，保持30秒-1分钟，3组/日）、游泳（每周2-3次，每次30分钟）及五点支撑（仰卧位，双肘、双足及头部撑地，抬臀至肩-膝连线水平，保持5秒，10次/组，3组/日）。控制体重可降低腰椎负荷，建议BMI维持在18.5-23.9之间；吸烟者需戒烟，研究显示戒烟后椎间盘血供可部分恢复，退变速度减缓。避免长时间同一姿势，如开车时每1小时停车活动腰部；搬重物时避免突然用力，可先热身腰部肌肉，分多次搬运减轻单次负荷。通过综合干预，可使腰椎