2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）

2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）成人癌痛管理是肿瘤综合治疗的重要组成部分，直接影响患者生存质量、治疗依从性及预后。2025年《成人癌痛管理指南（更新版）》（以下简称“指南”）基于近年循证医学进展及临床实践反馈，对评估流程、药物与非药物干预策略、特殊人群管理及多学科协作模式进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、个体化的疼痛控制方案。一、疼痛评估：多维动态，精准分型疼痛评估是制定个体化治疗方案的核心前提。指南强调“全面、动态、多维度”评估原则，要求临床医生不仅关注疼痛强度，还需明确疼痛类型（伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛）、影响因素及对患者功能状态的影响。1.评估工具选择-强度评估：首选0-10数字评分法（NRS）或面部表情量表（适用于语言表达困难者），要求患者在静息及活动状态下分别评分，以反映疼痛对日常功能的实际影响。-性质判别：采用神经病理性疼痛筛查工具（如DN4量表或LANSS问卷），重点询问“电击样痛”“针刺感”“烧灼感”等特征性症状，结合体格检查（如痛觉过敏、感觉异常）区分神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛。-影响维度：通过简明疼痛评估量表（BPI）记录疼痛对睡眠、食欲、情绪、社交及活动能力的影响程度，量化疼痛对生活质量的干扰。2.评估频率与动态调整初始治疗阶段（前3-7天）需每日评估疼痛变化及药物不良反应；剂量滴定期（如阿片类药物调整）需每24小时记录疼痛评分及用药情况；疼痛稳定后（NRS≤3分且无突破性疼痛）可每周评估1次；病情进展或治疗方案变更时需即时重新评估。3.影像学与实验室辅助对怀疑骨转移或神经压迫的患者，推荐优先行骨扫描或MRI检查明确病灶；对长期使用阿片类药物的患者，定期监测肝肾功能、血常规及电解质（尤其合并恶液质或脱水时），警惕药物蓄积风险。二、药物治疗：阶梯优化，全程管理药物治疗是癌痛控制的基石。指南延续“三阶梯”治疗原则，但根据最新研究证据对药物选择、剂量滴定及不良反应管理进行了细化。1.第一阶梯：非阿片类药物适用于轻度疼痛（NRS1-3分），以非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为主。需注意：-NSAIDs优选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），减少胃肠道及心血管不良反应；-对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4g（肝功能异常者≤2g），避免肝毒性；-合并消化道溃疡、肾功能不全或长期使用抗凝药物者，NSAIDs需联合质子泵抑制剂（PPI）或换用对乙酰氨基酚。2.第二阶梯：弱阿片类药物用于中度疼痛（NRS4-6分）或非阿片类药物效果不佳者。指南更新指出，可直接过渡至强阿片类药物（如吗啡、羟考酮），避免因弱阿片类（如可待因、曲马多）剂量限制导致镇痛不足。仅对预期生存期短、疼痛进展缓慢的患者，可谨慎使用曲马多（起始剂量50mgbid，最大剂量400mg/d），需监测癫痫风险（尤其与SSRI类抗抑郁药联用时）。3.第三阶梯：强阿片类药物为中重度疼痛（NRS≥4分）的核心用药，强调“口服优先、剂量个体化、滴定规范”。-口服制剂选择：缓释吗啡（起始剂量10-30mgq12h）或羟考酮缓释片（起始剂量5-10mgq12h）为首选，生物利用度稳定且便于长期管理；-剂量滴定：初始滴定阶段每24小时评估疼痛，若NRS≥4分或出现突破性疼痛，按当前24小时总剂量的10%-20%增加剂量（如即释吗啡）；滴定目标为48-72小时内将NRS控制在≤3分；-暴发痛处理：暴发痛剂量为日常总剂量的10%-20%（即释制剂），若24小时内暴发痛≥3次，需调整基础剂量；-特殊剂型应用：无法口服者可选芬太尼透皮贴剂（起始剂量25μg/h，每72小时更换），或羟考酮/纳洛酮缓释片（减少便秘风险）；4.辅助药物：针对性强化镇痛-神经病理性疼痛：一线推荐加巴喷丁（起始300mgqn，逐步滴定至3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，最大600mg/d），联合阿米替林（起始10mgqn，最大150mg/d）可增强疗效；-骨转移疼痛：双膦酸盐（如唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w）可抑制破骨细胞活性，联合NSAIDs或低剂量激素（如地塞米松2-4mg/d）减轻炎症反应；-内脏痛：合并痉挛性疼痛时加用抗胆碱药（如东莨菪碱），或考虑腹腔神经丛阻滞（介入治疗）。5.不良反应管理-便秘：所有阿片类药物使用者需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），若3天未排便，加用刺激性泻药（如比沙可啶）或灌肠；-恶心呕吐：初始用药前3-5天联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid），持续呕吐需排查其他原因（如肠梗阻）；-镇静与呼吸抑制：初始滴定期密切监测意识状态，若出现过度镇静（嗜睡评分≥2分），减少阿片类剂量25%-50%，并排除代谢性脑病等因素；呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分）时立即静注纳洛酮（0.1-0.4mg，间隔2-3分钟重复），同时支持通气。三、非药物治疗：多模态协同，改善功能非药物治疗是药物镇痛的重要补充，尤其适用于药物不良反应明显、疼痛控制不佳或需要减少阿片类用量的患者。1.介入治疗-神经阻滞：适用于局限性疼痛（如骨转移、神经丛受压），可选择椎旁神经阻滞、腹腔神经丛阻滞或硬膜外腔给药（如吗啡+局麻药），需由疼痛科医师评估后实施；-鞘内药物输注系统（IDDS）：对阿片类药物耐受（日剂量＞300mg吗啡当量）或无法耐受口服药物的患者，可植入鞘内泵持续输注小剂量阿片类（如吗啡）或局麻药（如布比卡因），显著降低全身不良反应；-射频消融/神经毁损：针对顽固性神经痛（如胰腺癌侵犯腹腔神经丛），通过射频热凝或酒精毁损神经，长期镇痛有效率可达60%-80%。2.物理与康复治疗-经皮电刺激（TENS）：通过低频电流刺激神经，调节疼痛信号传导，对骨转移或术后慢性疼痛有辅助效果（推荐频率2-100Hz，强度以患者耐受为限，每日30-60分钟）；-运动康复：在疼痛允许范围内，指导患者进行低强度有氧运动（如散步）和抗阻训练（如弹力带），改善肌肉力量及活动能力，降低因制动导致的疼痛加重风险；-热疗/冷疗：肌肉骨骼痛可选热敷（40-45℃，每次20分钟），神经病理性疼痛可选冷敷（10-15℃，每次10分钟），注意避免皮肤冻伤或烫伤。3.心理干预-认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别“疼痛-焦虑-痛觉过敏”的恶性循环，通过放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）、认知重构（纠正“疼痛=病情恶化”的错误认知）降低痛觉感知；-正念减压（MBSR）：通过冥想、身体扫描等练习提高对疼痛的觉察力，减少情绪反应，研究显示可使NRS评分降低1-2分；-家庭支持：对照顾者进行疼痛管理培训（如用药记录、暴发痛识别），减轻患者因“给家人添麻烦”产生的心理负担，提升治疗依从性。四、特殊人群管理：个体化调整，安全优先1.老年患者（≥65岁）老年患者常合并多器官功能减退及多种共病（如糖尿病、心衰），需遵循“低起始剂量、慢滴定、密切监测”原则：-阿片类药物起始剂量为常规剂量的1/2-1/3（如缓释吗啡5-10mgq12h），每3-5天调整一次剂量；-避免使用经肾代谢的药物（如哌替啶），优先选择肝代谢为主的吗啡或羟考酮；-监测认知功能变化（如记忆力减退、谵妄），及时调整药物或加用抗精神病药（如奥氮平2.5mgqn）。2.终末期患者（预期生存期＜3个月）以“舒适优先、症状控制”为目标，简化治疗方案：-疼痛控制目标调整为NRS≤4分（允许轻度疼痛），避免过度滴定导致不良反应；-优先选择即释阿片类药物（如吗啡即释片），便于快速调整剂量；-合并呼吸困难时，小剂量阿片类（如吗啡2-5mgq4h）可同时缓解疼痛与气促，无需因“呼吸抑制”过度限制；-加强症状综合管理，如联用激素（地塞米松2-4mg/d）减轻肿瘤相关炎症，改善食欲及乏力。3.合并精神疾病患者-抑郁患者：优先选择SNRI类抗抑郁药（如度洛西汀60mg/d），兼具镇痛与抗抑郁作用，避免TCAs类（如阿米替林）的抗胆碱能不良反应；-焦虑患者：短期（＜2周）使用苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5-1mgbid）缓解焦虑相关痛觉过敏，长期需联合CBT；-药物滥用史患者：建立信任关系，明确用药规则（如“按时给药而非按需”），监测尿液药物筛查（UDS），必要时转诊至成瘾医学科。五、多学科协作与随访癌痛管理需整合肿瘤内科、疼痛科、药剂科、护理、心理及营养科等多学科资源。推荐建立“疼痛管理小组”，每周召开病例讨论会，重点评估：-疼痛控制效果及药物不良反应；-患者功能状态（如能否自主进食、如厕）；-心理社会需求（如家庭支持、经济负担）；-治疗方案调整建议（如是否需要介入治疗、心理干预）。随访方面，稳定期患者每2周电话随访1次（重点询问疼痛评分、用药依从性、不良反应），每