2025版脊柱转移瘤中西医结合诊疗指南

2025版脊柱转移瘤中西医结合诊疗指南脊柱转移瘤是恶性肿瘤通过血行、淋巴或直接浸润等途径转移至脊柱所引发的疾病，好发于胸椎（约50%）、腰椎（约30%）及颈椎（约20%），常导致疼痛、神经功能障碍、病理性骨折甚至截瘫，严重影响患者生存质量。随着肿瘤诊疗技术进步及患者生存期延长，脊柱转移瘤发病率呈上升趋势。中西医结合诊疗模式通过整合现代医学精准评估与中医药整体调节优势，可有效改善症状、延缓进展、提高生活质量，现基于循证医学证据与临床实践经验，制定本诊疗指南。一、诊断标准与评估体系（一）西医诊断要点1.临床表现：疼痛为最常见首发症状（约90%），初期多为间歇性钝痛，夜间或静息时加重，随病情进展转为持续性锐痛，咳嗽、翻身等动作可诱发或加剧；神经功能障碍表现为肢体麻木、无力、大小便失禁，严重者出现截瘫；部分患者可触及局部肿胀或脊柱畸形。2.影像学检查：X线平片可显示溶骨性（骨密度减低、虫蚀样破坏）、成骨性（骨密度增高、边界不清）或混合性骨破坏，但早期（骨量丢失＜30%）敏感性低；CT扫描可清晰显示骨皮质破坏、椎弓根受累及椎管侵占情况，三维重建有助于评估脊柱稳定性；MRI为首选检查，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号（溶骨性）或低信号（成骨性），增强扫描可见病灶强化，可早期发现骨髓浸润（骨量丢失＜10%）及脊髓、神经根受压；骨扫描（ECT）可全身筛查骨转移灶，敏感性高但特异性低；PET-CT通过18F-FDG代谢显像，可同时评估原发灶与转移灶活性，对鉴别肿瘤复发与术后改变有优势。3.实验室检查：肿瘤标志物（如肺癌的CEA、CYFRA21-1，乳腺癌的CA15-3，前列腺癌的PSA）升高提示原发肿瘤可能；骨代谢指标（血清碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原羧基端肽、骨钙素）异常反映骨破坏与修复活跃程度；血常规、肝肾功能、凝血功能为治疗前必需评估项目。4.病理活检：经皮穿刺活检或开放手术活检为确诊金标准，需结合免疫组化明确原发灶来源（如CK7/CK20鉴别胃肠道与肺来源，GCDFP-15提示乳腺癌）。（二）中医辨证分型基于四诊合参，结合患者症状、舌脉及体质特点，分为以下证型：1.气滞血瘀证：局部刺痛拒按，痛有定处，夜间加重，脊柱活动受限，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。2.痰瘀互结证：局部肿胀疼痛，肢体麻木重着，胸脘痞闷，纳呆呕恶，舌胖大、苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。3.肝肾不足证：腰膝酸软，肢体痿弱无力，头晕耳鸣，五心烦热（偏阴虚）或形寒肢冷（偏阳虚），舌淡红或红少苔，脉沉细或细数。4.气血两虚证：神疲乏力，面色无华，心悸气短，自汗盗汗，舌淡苔薄白，脉细弱。（三）综合评估体系1.西医功能评估：采用Frankel分级评估神经功能（A~E级，A为完全截瘫，E为正常）；SINS（脊柱不稳定性肿瘤评分）评估脊柱稳定性（0~18分，≥7分提示不稳定）；Tomita评分（0~10分）与Tokuhashi评分（0~15分）预测生存期并指导治疗策略（Tomita≤8分建议积极手术，＞8分以姑息治疗为主；Tokuhashi≥9分手术获益大）。2.中医症状评估：采用中医症状积分表量化疼痛、乏力、纳差等症状（0~3分，0为无，3为重度）；结合体质辨识（平和质、气虚质、阴虚质等）评估患者整体状态。二、治疗原则与方案（一）西医治疗以缓解症状、保护神经功能、维持脊柱稳定、延长生存期为目标，根据原发肿瘤类型、转移灶数量、神经功能状态及患者全身情况制定个体化方案。1.手术治疗：适用于神经功能进行性恶化（如Frankel分级下降）、脊柱不稳定（SINS≥7分）、疼痛经保守治疗无效、病理活检需要或孤立性转移灶（Tomita≤8分）。术式包括：①减压手术（椎板切除、椎体次全切除）解除脊髓/神经根压迫；②稳定手术（椎弓根螺钉内固定、骨水泥强化）重建脊柱力学平衡；③切除手术（Enbloc切除）适用于孤立转移灶且预期生存期＞6个月者。2.放射治疗：常规外照射（30Gy/10f或40Gy/20f）用于缓解疼痛、控制局部进展；立体定向放射治疗（SBRT）通过高剂量聚焦照射（24~30Gy/1~5f）提高局部控制率，适用于脊髓未受严重压迫（脊髓剂量≤10Gy）的寡转移灶。3.药物治疗：①化疗：根据原发肿瘤选择方案（如肺癌用培美曲塞+铂类，乳腺癌用紫杉类+蒽环类）；②靶向治疗：针对驱动基因阳性肿瘤（如EGFR突变用奥希替尼，ALK融合用阿来替尼）或抗血管生成（贝伐珠单抗、阿帕替尼）；③免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗）用于MSI-H/dMMR或TMB高的肿瘤；④骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗抑制破骨细胞活性，降低病理性骨折风险（每4周1次）。（二）中医治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，结合围手术期、放化疗期、维持期不同阶段特点辨证论治。1.围手术期：术前以“益气活血、通络止痛”为主，改善患者体质，降低手术风险，方用黄芪桂枝五物汤合失笑散（黄芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜6g、大枣10g、蒲黄10g、五灵脂10g）；术后以“补气养血、接骨续筋”为要，促进切口愈合与功能恢复，方用八珍汤加骨碎补、续断（党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、当归12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g、骨碎补15g、续断15g）。2.放化疗期：针对放疗所致“热毒伤阴”（口干咽燥、便秘、舌红少津），治以“滋阴清热、生津润燥”，方用沙参麦冬汤加减（沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、天花粉15g、生地15g、丹皮10g）；针对化疗所致“脾胃不和”（恶心呕吐、腹胀纳呆），治以“健脾和胃、降逆止呕”，方用香砂六君子汤加竹茹、旋覆花（木香6g、砂仁6g、党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、陈皮10g、半夏10g、竹茹10g、旋覆花10g）。3.维持期：以“扶正祛邪、软坚散结”为核心，根据证型调整：①气滞血瘀证用身痛逐瘀汤（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归12g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g）；②痰瘀互结证用二陈汤合桃红四物汤（半夏10g、陈皮10g、茯苓12g、甘草6g、桃仁10g、红花10g、当归12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g）加白芥子、浙贝母；③肝肾不足证偏阴虚用左归丸（熟地20g、山药15g、枸杞15g、山茱萸12g、川牛膝15g、菟丝子15g、鹿角胶10g、龟板胶10g），偏阳虚用右归丸（熟地20g、山药15g、枸杞15g、山茱萸12g、鹿角胶10g、菟丝子15g、杜仲15g、肉桂6g、当归12g、制附子6g）；④气血两虚证用十全大补汤（党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、当归12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g、黄芪30g、肉桂3g）。4.外治疗法：中药外敷（制川乌、制草乌、乳香、没药、延胡索各10g，研末醋调）缓解局部疼痛；穴位贴敷（选阿是穴、肾俞、命门）温经通络；中药熏洗（透骨草、伸筋草、艾叶各30g）改善肢体麻木。三、康复与随访管理（一）康复治疗1.西医康复：术后24~48小时在支具保护下开始床上功能锻炼（踝泵运动、股四头肌收缩），逐步过渡到坐位、站立及行走训练；神经功能障碍者予针灸、电刺激（经皮脊髓电刺激）促进神经再生；疼痛患者采用经皮神经电刺激（TENS）或心理干预（认知行为疗法）。2.中医康复：术后1周可进行八段锦、易筋经等导引术（每次15~20分钟，每日1~2次），调和气血、强筋健骨；饮食调护根据体质选择，气滞血瘀者宜食山楂、玫瑰花，痰瘀互结者宜食薏米、冬瓜，肝肾不足者宜食枸杞、黑豆，气血两虚者宜食红枣、桂圆；情志调摄通过疏肝解郁法（如五音疗法，角调音乐入肝）缓解焦虑抑郁。（二）随访计划1.常规随访：治疗后前3个月每4周1次，3~12个月每8周1次，1年后每12周1次，内容包括症状评估（疼痛VAS评分、神经功能Frankel分级）、体格检查（脊柱活动度、肌力）、实验室检查（肿瘤标志物、骨代谢指标）及影像学检查（MRI每6个月1次，CT或X线每3个月1次）。2.中医随诊：每