《狂犬病预防控制技术指南2025版》

《狂犬病预防控制技术指南2025版》狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患传染病，主要通过感染动物的唾液经破损皮肤或黏膜侵入人体，一旦出现临床症状，死亡率几乎100%。我国始终将狂犬病防控作为重大公共卫生问题，结合近年来病原学研究进展、疫苗与被动免疫制剂研发成果及全球防控经验，2025版技术指南在延续科学性、可操作性的基础上，重点强化暴露预防的精准化、特殊人群管理的规范化及源头防控的系统性，现从以下核心环节展开技术要点阐述。一、病原学与流行病学特征狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病病毒属，为单股负链RNA病毒，其糖蛋白（G蛋白）是诱导中和抗体的主要抗原，核蛋白（N蛋白）用于病毒检测。病毒对脂溶剂（如酒精、碘伏）、肥皂水、紫外线、高温（56℃30分钟）敏感，但在4℃环境下可存活数周，-70℃或冻干状态下可长期保存。全球范围内，99%的人间狂犬病由犬传播，非洲、亚洲是高流行区。我国通过持续推进犬只免疫、暴露后规范处置等措施，2020年以来报告病例数持续下降，但部分农村及城乡结合部仍存在散发病例，蝙蝠、猫等动物致伤引起的病例占比呈上升趋势。流行病学调查显示，5-14岁儿童因主动接近动物、防护意识薄弱，暴露风险较高；男性因户外活动多，暴露比例略高于女性。病毒可通过破损的皮肤（如抓痕、擦伤）或黏膜（如眼结膜、口腔）侵入，偶见器官移植等特殊途径感染。二、暴露分级与规范处置暴露分级是制定处置方案的核心依据，需严格按照接触方式和暴露程度分为三级：I级暴露：接触或喂养动物，或完好皮肤被舔舐。无需进行医学处置，但需告知暴露者清洗接触部位。II级暴露：无明显出血的轻微咬伤或抓伤（如表皮破损但未渗血），或黏膜被唾液污染（如动物舔舐未破损的黏膜）。处置原则为：立即进行规范伤口处理，随后接种狂犬病疫苗。III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（皮肤破损处有出血），或破损皮肤被舔舐，或黏膜、眼结膜被动物唾液污染（如动物舔舐开放性伤口），或暴露于蝙蝠环境（如不明原因的皮肤损伤且环境中存在蝙蝠）。处置原则为：立即规范伤口处理，注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清），并接种狂犬病疫苗。三、伤口处理技术要点伤口处理是阻断病毒侵入的关键步骤，需在暴露后尽早（最好2小时内）进行，即使延迟至24小时后仍应实施。具体操作分为冲洗、消毒、后续处理三个阶段：1.冲洗：用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟。对较深伤口，需用注射器或专用冲洗设备深入冲洗，避免残留病毒。2.消毒：冲洗后用2%-3%碘伏或75%酒精涂擦伤口，禁用碘酒等刺激性过强的消毒剂。若伤口较大或出血不止，需在消毒前进行压迫止血，但禁止缝合或包扎（头面部等特殊部位需美容缝合时，应在充分冲洗、消毒并注射被动免疫制剂后，采用松散缝合）。3.后续处理：对污染严重的伤口，可使用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）进一步冲洗，但需注意与肥皂水交替使用时需间隔至少5分钟，避免中和失效。所有伤口处理记录应详细注明冲洗时间、消毒剂种类及伤口状态。四、疫苗与被动免疫制剂应用（一）狂犬病疫苗接种我国目前使用的均为细胞培养疫苗（如Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗），免疫原性和安全性良好。接种程序分为“5针法”和“2-1-1法”（2-2-1法）：-5针法：于暴露后0（当天）、3、7、14、28天各接种1剂（每剂0.5ml或1.0ml，按疫苗规格）。-2-1-1法：于暴露后0天接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），7天、21天各接种1剂。接种部位：成人首选上臂三角肌肌内注射，儿童应选择大腿前外侧肌内注射（避免臀部注射，因脂肪组织可能影响疫苗吸收）。特殊情况处理：-延迟接种：若某一针次延迟，后续针次按原间隔时间顺延（如第3天延迟至第4天接种，后续第7天针次仍按第7天接种），无需重新开始全程接种。-再次暴露：全程免疫后3个月内再次暴露，一般无需加强接种；3个月至1年内再次暴露，需于0、3天各接种1剂；1年至3年内再次暴露，需于0、3、7天各接种1剂；3年以上再次暴露，需全程接种。（二）被动免疫制剂使用被动免疫制剂可直接中和伤口局部的病毒，为疫苗诱导主动免疫争取时间，仅用于III级暴露或免疫功能低下者的II级暴露。1.制剂选择：优先使用狂犬病人免疫球蛋白（HRIG），剂量为20IU/kg；如无HRIG，可使用抗狂犬病马血清（ERIG），剂量为40IU/kg，使用前需进行过敏试验（皮内注射0.1ml稀释1:10血清，15分钟后观察，局部红肿直径＞1cm或出现伪足为阳性），阳性者需脱敏注射。2.注射方法：被动免疫制剂应尽可能全部浸润注射到伤口周围（每个伤口周围分点注射），剩余部分可肌内注射到远离疫苗接种部位的区域（如大腿前外侧或臀部）。严禁与疫苗注射于同一部位，避免影响疫苗免疫应答。3.联合接种：被动免疫制剂与疫苗应同时使用（暴露后7天内使用仍有效），但需注意ERIG可能干扰疫苗的早期免疫应答，因此使用ERIG时，建议在全程疫苗接种后14天检测中和抗体，若抗体水平＜0.5IU/ml，需加强接种1-2剂。五、特殊人群管理（一）孕妇及哺乳期女性目前国内外研究均未发现狂犬病疫苗或被动免疫制剂对孕妇及胎儿有不良影响，孕妇发生暴露后应严格按照暴露分级进行处置（包括接种疫苗和注射HRIG）。哺乳期女性接种不影响哺乳，无需中断。（二）儿童儿童暴露后处置原则与成人一致，但需注意：-伤口处理时需安抚情绪，避免挣扎导致二次损伤；-疫苗接种部位选择大腿前外侧（婴儿可选择大腿前内侧），禁止臀部注射；-被动免疫制剂剂量按体重计算（与成人相同），注射时需避免损伤神经和血管。（三）免疫功能低下者HIV感染者、恶性肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂者等，因免疫应答可能减弱，暴露后处置需加强：-II级暴露按III级处置（即注射被动免疫制剂）；-全程疫苗接种后14天检测中和抗体，若＜0.5IU/ml，需额外接种2剂（间隔7天）；-暴露前预防者（如兽医、实验室人员）需每6-12个月检测抗体，＜0.5IU/ml时加强接种1剂。（四）过敏体质者对疫苗成分（如庆大霉素、甲醛）过敏者，可更换疫苗种类（如从Vero细胞疫苗更换为人二倍体细胞疫苗）；若对所有已上市疫苗均过敏，需在严密监护下进行脱敏接种（如将1剂疫苗分4次注射，间隔30分钟）。对被动免疫制剂过敏者，优先选择HRIG（过敏反应罕见），若必须使用ERIG，需严格进行脱敏注射并备肾上腺素等急救药品。六、暴露前预防策略暴露前预防适用于高风险人群，包括：-狂犬病流行地区的兽医、动物饲养员、屠宰工；-狂犬病实验室工作人员；-计划前往高流行区的旅行者（停留超过1个月）；-长期接触野生动物的科研人员。接种程序为0、7、21（或28）天各接种1剂，全程免疫后每5年检测中和抗体，若＜0.5IU/ml需加强接种1剂。暴露前预防不能替代暴露后的规范处置，高风险人群暴露后仍需进行伤口处理，并于0、3天各接种1剂疫苗（无需注射被动免疫制剂，除非为III级暴露且免疫功能低下）。七、监测与评估（一）监测体系建立“人-动物-环境”三位一体监测网络：-人间监测：通过传染病报告系统实时收集病例信息，重点关注暴露动物种类、处置是否规范、潜伏期等指标；-动物监测：对可疑致伤动物（犬、猫、蝙蝠等）进行采样，采用荧光抗体试验（FAT）或RT-PCR检测病毒抗原/核酸，阳性动物需追溯来源；-环境监测：在狂犬病流行区开展宿主动物密度调查（如犬只免疫覆盖率、流浪犬数量），评估防控措施效果。（二）效果评估定期对防控措施进行效果评价，核心指标包括：-犬只免疫覆盖率（目标≥90%）；-暴露后规范处置率（伤口处理率、疫苗接种率、被动免疫制剂使用率）；-人间狂犬病发病率（目标逐年下降，流行县（区）降至0.1/10万以下）；-中和抗体阳转率（全程疫苗接种后14天≥95%）。评估结果需及时反馈至防控策略制定部门，动态调整犬只管理、疫苗供应、健康教育等措施。八、公共卫生干预重点1.源头控制：落实《狂犬病防治管理办法》，推行犬只“免疫+登记”制度，城市地区犬只免疫覆盖率需达100%，农村地区达90%以上。加强流浪动物管理，建立政府主导、部门协作的捕捉-免疫-绝育-放归（或安置）机制，减少流浪犬猫数量。2.健康教育：针对不同人群开展精准宣教，儿童重点培养“不逗弄陌生动物”“被抓咬后立即告知家长”的意识；成人强化“暴露后24小时内就诊”的认知；农村地区需普及“野犬咬伤更危险”“伤口不包扎”等知识。利用新媒体（短视频、公众号）扩大覆盖，结合案例提高警示效果。3.医疗能力建设：加强基层医疗机构培训，重点考核暴露分级判断、伤口处理规范、疫苗与被动免疫制剂使用等技能，确保乡镇卫生院以上机构具备规范处置能力。建