2025版康复医学科诊疗指南

2025版康复医学科诊疗指南康复医学以恢复患者功能障碍、提高生活质量为核心目标，遵循早期介入、个体化、多学科协作及循证医学原则，贯穿疾病预防、治疗、恢复及长期管理全周期。本指南基于2020-2024年国内外最新临床研究及循证医学证据，结合我国康复医学实践特点，系统规范常见康复病种的评估、干预及管理流程，适用于二级及以上综合医院康复医学科、康复专科医院及基层医疗机构康复单元。一、神经康复诊疗规范神经康复聚焦中枢及周围神经系统损伤后功能重建，涵盖脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、周围神经损伤等疾病。（一）脑卒中康复1.评估体系：急性期（发病2周内）重点评估生命体征稳定性、神经功能缺损程度（采用NIHSS量表）、吞咽功能（洼田饮水试验）及并发症风险（如肺部感染、深静脉血栓）；恢复期（2周至6个月）增加运动功能（Fugl-Meyer评估）、日常生活活动能力（Barthel指数）、认知（MMSE量表）及心理状态（PHQ-9抑郁量表）评估；后遗症期（6个月后）侧重功能障碍长期管理及社会参与能力（功能独立性量表FIM）。2.干预策略：-运动功能训练：早期（生命体征平稳24-48小时）开展良肢位摆放、关节被动活动（每2小时1次，每次10-15分钟）；软瘫期采用Bobath握手训练、BrunnstromⅠ-Ⅲ期促进技术（如联合反应、共同运动诱发）；痉挛期应用Rood技术（冰刺激）、PNF对角线模式抑制异常模式，配合肉毒毒素注射（痉挛肌群肌电定位注射，剂量根据肌肉体积调整）；手功能障碍者使用分指板、握力球结合任务导向训练（如抓握杯子、系纽扣）。-吞咽障碍管理：轻度障碍采用代偿性姿势（如低头吞咽）、食团调整（糊状食物）；中重度障碍予间歇性经口至食管管饲（IOE），结合冰刺激（棉签蘸冰水刺激软腭）、门德尔松手法（吞咽时上提喉结）；误吸高风险患者需经康复医师、营养师、言语治疗师共同制定营养方案，避免经口进食加重肺部感染。-认知与心理干预：执行功能障碍者进行数字排序、图形匹配等训练；记忆障碍采用外部辅助（记忆笔记本）结合内部策略（联想法）；抑郁状态予认知行为疗法（CBT），必要时联合小剂量SSRIs类药物（如舍曲林50mg/日，需监测药物相互作用）。（二）脊髓损伤康复1.评估要点：损伤平面（ASIA神经分类）、运动功能（关键肌肌力MMT评分）、感觉功能（针刺觉与轻触觉）、膀胱功能（残余尿量测定）及自主神经功能（体位性低血压监测）。完全性损伤（ASIAA/B级）需重点评估呼吸功能（肺活量、最大吸气压）；不完全性损伤（ASIAC/D级）关注运动保留区功能潜力。2.核心干预：-呼吸管理：颈髓损伤（C4及以上）早期行气管切开，配合呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）；C5-T1损伤者使用呼吸训练器（阻力0.5-1.0kPa），每2小时辅助咳嗽（双手按压上腹部）。-膀胱训练：神经源性膀胱首选间歇导尿（每4-6小时1次，残余尿量＜100ml时减少至每日2次），配合膀胱容量训练（饮水计划：每日1500-2000ml，每2小时饮水100-150ml）；逼尿肌过度活动者予托特罗定2mgbid，需监测尿潴留风险。-支具与转移训练：胸腰段损伤（T10以下）早期使用腰围（限制腰椎前屈），后期配置踝足矫形器（AFO）进行站立平衡训练（平行杠内重心转移）；截瘫患者需掌握轮椅-床-便器转移技术（滑动板辅助），每次转移时间控制在5分钟内，避免皮肤压疮。二、骨科康复诊疗规范骨科康复以关节功能恢复、疼痛控制及运动能力重建为核心，覆盖骨折术后、关节置换、脊柱手术及运动损伤等场景。（一）全膝关节置换术后康复1.分阶段干预：-急性期（术后0-2周）：目标为减轻肿胀、预防血栓、恢复ROM（0°-90°）。术后6小时开始踝泵运动（每组20次，每日5组）；术后24小时使用CPM机（起始角度0°-30°，每日增加10°，30分钟/次，2次/日）；肿胀明显者予冰敷（每次15分钟，间隔1小时），配合低分子肝素抗凝（4000IU皮下注射qd）。-亚急性期（术后3-6周）：重点强化股四头肌肌力（直腿抬高训练，30秒/次，10次/组，3组/日）、改善平衡（单腿站立，健侧辅助，10秒/次，5次/组）；ROM目标达0°-120°，采用关节松动术（Ⅲ级手法，胫骨后向滑动）结合主动屈膝训练（坐姿勾脚）。-恢复期（术后7-12周）：进行功能性训练（上下楼梯、蹲起），使用平衡垫（10°倾斜）提高本体感觉；6周后逐步过渡至抗阻训练（弹力带伸膝，阻力2级），避免深蹲（屈膝＞120°）增加假体磨损。（二）腰椎间盘突出症康复1.阶梯式治疗：-急性发作期（疼痛VAS≥7分）：卧床休息（硬板床，轴向翻身），予脱水（甘露醇125mlq12h×3天）、非甾体抗炎药（塞来昔布200mgbid）及神经营养（甲钴胺0.5mgtid）；配合超短波（无热量，15分钟/次，qd）缓解神经根水肿。-缓解期（VAS4-6分）：开展核心肌群训练（死虫式：对侧手脚伸展，保持腰椎贴床，10次/组，3组/日）、麦肯基疗法（俯卧伸展：肘撑30秒，重复5次，逐步过渡到全掌撑）；牵引治疗（重量为体重的30%-50%，15分钟/次，qd）需排除腰椎不稳（X线示椎体滑移＞3mm）。-稳定期（VAS≤3分）：进行功能性活动训练（弯腰拾物、转身），使用平衡球（坐姿旋转）增强脊柱灵活性；健康教育重点为避免久坐（每30分钟起身活动）、正确搬抬姿势（屈髋屈膝，保持腰部直立）。三、心肺康复诊疗规范心肺康复针对慢性心肺疾病患者，以改善运动耐力、减少急性发作及提高生活质量为目标，适用于COPD、冠心病、慢性心衰等。（一）COPD康复1.评估内容：肺功能（FEV1/FVC＜70%）、运动耐力（6分钟步行试验，6MWD＜350m为中重度）、呼吸困难程度（mMRC量表）及营养状态（BMI＜18.5为营养不良）。2.干预措施：-呼吸训练：缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4秒，10分钟/次，3次/日）结合腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹，呼气收腹，15分钟/次）；严重低氧血症（SpO2＜88%）者予长期家庭氧疗（1-2L/min，每日≥15小时）。-运动训练：下肢耐力训练（功率车，初始负荷10-20W，持续5分钟，逐步增加至20-30分钟，每周5次）；上肢训练（举轻物，0.5kg，10次/组，3组/日）；运动中监测心率（不超过静息心率+30次/分）及SpO2（不低于88%）。-营养支持：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充ω-3脂肪酸（鱼油1g/d）；体重过轻者予口服营养补充剂（全营养配方粉50g/次，2次/日）。（二）慢性心衰康复1.安全边界：心功能NYHAⅡ-Ⅲ级（LVEF≥35%）、静息心率＜110次/分、收缩压90-160mmHg、无未控制的心律失常（如房颤心室率＞100次/分）为运动康复适应证。2.运动处方：-低强度有氧运动（60%-70%最大心率）：初始阶段（1-2周）步行5分钟/次，2次/日；2周后逐步增加至20-30分钟/次，5次/周；运动中监测Borg自觉用力程度（RPE11-13）。-抗阻训练（20%-30%1RM）：选择上肢（哑铃0.5kg）、下肢（弹力带），每组10-15次，2组/日，组间休息1分钟；避免Valsalva动作（屏气用力）。-呼吸循环训练：交替鼻吸口呼（吸气4秒，呼气6秒），配合上肢钟摆运动（改善胸腔血流），5分钟/次，2次/日。四、重症康复诊疗规范重症康复强调早期介入（ICU内生命体征平稳48小时后），目标为预防ICU获得性衰弱（ICU-AW）、改善呼吸机依赖及促进功能恢复。1.评估工具：使用MRC肌力评分（总分60分，＜48分为ICU-AW）、RASS镇静评分（目标-2至0分）及CAM-ICU谵妄评估。2.分级干预：-被动活动期（RASS≥-2，无自主运动）：由治疗师或护士进行关节全范围被动活动（肩、肘、髋、膝各10次/关节，2次/日），配合体位变换（每2小时侧卧位，床头抬高30°预防误吸）。-主动辅助期（能遵指令睁眼，可完成部分主动运动）：开展床上坐起训练（床头逐步抬高至90°，每次5-10分钟，2次/日）、下肢垂床（双腿悬于床沿，10分钟/次，qd）；呼吸训练采用激励式肺量计（目标容量1000ml，10次/组，3组/日）。-离床活动期（可独立坐立＞30分钟）：在治疗师辅助下进行床边站立（使用起立床，角度从30°开始，每日增加15°，最终达90°，30分钟/次）；能耐受站立后过渡至平行杠内步行（步幅30cm，5-10步/次，qd）。五、多学科协作与质量控制康复医学科需建立由康复医师、治疗师（物理治疗PT、作业治疗OT、言语治疗ST）、康复护士、心理治疗师及营养师组成的多学科团队（MDT）。每日晨间交班汇总病情进展，每周开展病例讨论（重点为疑难、危重症患者），制定个体化康复方案（包含短期目标：2周内改善指标，长期目标：3个月功能预期）。质量控制方面，需建立“评估-干预-再评估”闭环管理：入院24小时内完成