2025版类风湿性关节炎常见症状解析及风湿病护理指南

2025版类风湿性关节炎常见症状解析及风湿病护理指南类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，RA）是一种以慢性、对称性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，其病理特征为滑膜炎症、血管翳形成及软骨和骨破坏，可累及全身多系统。随着2025年国际风湿病学会联盟（ACR/EULAR）等权威机构对RA诊疗指南的更新，对疾病症状的早期识别与精准护理的重视程度进一步提升。本文结合最新临床研究与实践经验，系统解析RA常见症状，并提供针对性护理指导，旨在帮助患者及照护者更全面地理解疾病特点，提升管理效能。一、类风湿性关节炎常见症状解析RA的临床表现具有高度异质性，多数患者起病隐匿，早期症状易与其他关节疾病混淆，而典型症状多在病程进展中逐渐显现。掌握不同阶段的症状特征，对早期诊断与干预至关重要。（一）关节症状：RA的核心表现1.对称性多关节炎：RA最具特征性的关节表现，通常累及双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节、跖趾关节（MTP）等小关节，且呈对称性分布（双侧同一关节同时或先后受累）。部分患者可波及肘、膝、踝等大关节，但小关节受累仍是鉴别RA与骨关节炎（OA）的关键。例如，骨关节炎多累及远端指间关节（DIP），且以单侧或非对称性为特点。2.晨僵：指晨起或长时间静止后关节出现的僵硬、活动受限感，持续时间与疾病活动度正相关。2025版指南强调，晨僵≥30分钟是RA活动期的重要标志，部分活动期患者晨僵可持续1-2小时甚至更长。其机制与滑膜炎症导致关节腔积液、组织水肿及滑液黏稠度增加有关，活动后因血液循环改善、滑液重新分布，僵硬感可逐渐缓解。3.关节肿胀与压痛：炎症反应导致滑膜增生、关节腔积液，表现为关节局部饱满、皮温轻度升高（与感染性关节炎的红肿热痛不同，RA皮色多为淡红或正常）。触诊时可感知柔软或韧硬的肿胀（前者提示积液为主，后者提示滑膜增生为主），按压关节周围组织可引发疼痛，压痛程度可通过视觉模拟评分（VAS）量化评估。4.关节畸形：未经规范治疗的RA患者，病程5-10年可出现不可逆的关节结构破坏，常见畸形包括：-手部：天鹅颈畸形（近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲）、纽扣花畸形（近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸）、掌指关节尺侧偏斜（手指向小指侧偏移）；-足部：跖趾关节半脱位导致的“锤状趾”或前足增宽；-腕关节：腕骨塌陷、下尺桡关节脱位，影响握力与精细动作。（二）关节外症状：全身系统受累的警示信号RA作为系统性疾病，约40%-50%患者可出现关节外表现，部分症状甚至早于关节症状出现，需高度警惕。1.皮肤与黏膜：约20%-30%患者出现类风湿结节，多位于肘鹰嘴突、跟腱、枕部等伸侧受压部位，为质硬、无压痛的皮下结节，大小从数毫米至数厘米不等，其存在与高滴度类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体相关，提示病情活动及预后不良。此外，部分患者可出现甲周红斑、雷诺现象（遇冷或情绪激动时手指/足趾苍白-发绀-潮红）。2.呼吸系统：RA相关肺损害发生率约10%-40%，包括间质性肺疾病（ILD）、胸膜炎、肺结节等。ILD早期可无明显症状，随病情进展出现活动后气短、干咳，高分辨率CT（HRCT）可见网格影、磨玻璃影；胸膜炎多表现为单侧或双侧胸腔积液，积液中糖含量降低（<3.3mmol/L）是其特征。3.心血管系统：RA患者心血管事件风险较普通人群高1.5-2倍，与慢性炎症导致的动脉粥样硬化加速、心包炎、心肌病变相关。临床表现为胸痛（心包炎）、心悸（心律失常）、活动耐量下降（心功能不全），需通过超声心动图、心肌酶谱等监测。4.血液系统：约30%患者出现慢性病性贫血（ACD），表现为小细胞低色素性贫血（与铁代谢障碍有关）；部分患者因药物（如甲氨蝶呤）或疾病本身导致白细胞减少、血小板增多（活动期）或减少（Felty综合征，伴脾大及中性粒细胞减少）。5.神经系统：神经受压（如腕管综合征，表现为拇指、示指、中指麻木疼痛）或血管炎（周围神经病变，表现为肢体远端感觉异常、肌力下降）是常见类型，需与颈椎病变（RA可累及寰枢关节导致脊髓压迫）鉴别。二、类风湿性关节炎护理指南RA的管理强调“达标治疗”（T2T），即通过控制炎症、缓解症状、阻止结构破坏，最终实现临床缓解或低疾病活动度。护理作为整体治疗的重要环节，需围绕“缓解症状、预防残疾、提升生活质量”目标，结合患者个体需求制定个性化方案。（一）基础护理：环境与生活方式调整1.环境控制：保持居住环境温暖、干燥，避免潮湿（湿度建议40%-60%）、寒冷刺激（室温以20-24℃为宜）。冬季使用保暖设备时，避免关节直接接触热源（如暖水袋），防止烫伤；夏季空调出风口避免直吹关节，可佩戴薄款护腕、护膝保护。2.休息与活动平衡：活动期（关节肿胀、疼痛明显）以休息为主，关节制动（使用支具或软枕抬高），但需避免长期卧床（每日卧床时间≤6小时），防止肌肉萎缩、深静脉血栓。缓解期（关节无肿痛或轻度不适）逐步增加活动，遵循“循序渐进、以不引起疼痛为度”原则，每日活动时间从15分钟开始，逐渐延长至30-60分钟。3.营养支持：RA患者因慢性炎症消耗增加，需保证能量摄入（每日25-30kcal/kg），重点关注以下营养素：-Omega-3脂肪酸：深海鱼（三文鱼、鲭鱼）、亚麻籽等富含EPA和DHA，具有抗炎作用，建议每周摄入2-3次深海鱼；-维生素D：RA患者普遍存在维生素D缺乏（与日照减少、炎症抑制维生素D活化有关），推荐血清25-羟维生素D水平≥30ng/mL，可通过日晒（每日10-15分钟暴露四肢）或补充剂（800-1000IU/日）；-钙与蛋白质：骨量流失风险高（RA本身及激素治疗均可导致骨质疏松），每日钙摄入1000-1200mg（牛奶、豆制品、绿叶菜），蛋白质1.2-1.5g/kg（优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鱼类）；-避免促炎饮食：减少精制糖（如甜饮料、糕点）、反式脂肪酸（油炸食品、加工零食）、高盐食品（腌制食品）摄入，此类食物可加重炎症反应。（二）症状管理：针对性干预策略1.疼痛管理：疼痛是RA患者最主要的困扰，需结合药物与非药物方法：-药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布、依托考昔，需餐后服用（减少胃肠道刺激），避免两种NSAIDs联用；阿片类药物仅用于重度疼痛且其他药物无效时，需严格遵医嘱；-非药物：热敷（40-45℃，每次15-20分钟）适用于慢性疼痛或晨僵，冷敷（10-15℃，每次10分钟）适用于急性肿胀期；经皮电神经刺激（TENS）可通过抑制疼痛信号传导缓解轻中度疼痛。2.晨僵干预：晨起前30分钟进行“床上热身”：双手对掌摩擦生热后轻揉指关节，缓慢做握拳-伸指动作（5-10次）；下床前先活动踝关节、膝关节，避免突然站立。夜间睡眠时佩戴弹性护具（如分指手套）可减少关节僵硬。3.肿胀护理：抬高受累关节（高于心脏水平）促进静脉回流，如手部肿胀时用软枕垫高前臂；避免长时间下垂（如长时间打字、提重物）；若关节腔积液明显（浮髌试验阳性），需配合医生进行关节腔穿刺抽液（严格无菌操作，术后加压包扎）。（三）康复训练：预防残疾的核心措施康复训练需分阶段实施，急性期以保护关节为主，缓解期以恢复功能为目标。1.急性期（关节肿胀、疼痛VAS≥5分）：-关节保护技术：避免关节长时间保持同一姿势（如写字30分钟后活动手腕）；提物时使用大关节（如用手掌托物而非手指抓握）；避免关节过度负重（如爬楼梯时扶扶手，减少单腿受力）；-被动关节活动：由照护者或康复治疗师辅助完成关节屈伸、旋转动作（范围至疼痛耐受极限前），每日2次，每次每个关节5-10下，防止关节粘连。2.缓解期（关节无肿痛或VAS≤3分）：-主动关节活动：进行“关节操”训练，如手指“爬墙”（手指沿墙面缓慢上移至最大高度，保持5秒后放下）、腕关节“画圈”（顺时针、逆时针各10圈）、踝关节“勾脚-伸脚”（每侧15次）；-有氧运动：选择低冲击运动如游泳（水温28-30℃为宜）、骑自行车（调整座椅高度使膝关节微屈），每周3-5次，每次20-30分钟，心率控制在（220-年龄）×60%-70%；-力量训练：使用弹力带或轻量哑铃（1-2kg）进行抗阻训练，重点加强手部握力（捏握力球，每日3组，每组15次）、下肢股四头肌（坐姿伸膝，缓慢抬起小腿至水平位，保持5秒后放下），每周2-3次，组间休息1分钟。（四）心理支持：改善预后的关键环节RA患者因长期疼痛、功能障碍及外观改变（如手部畸形），易出现焦虑（发生率约20%-30%）、抑郁（发生率约15%-25%）等心理问题，而心理压力又会通过神经-内分泌-免疫轴加重炎症反应，形成恶性循环。护理中需关注以下几点：-情绪评估：使用医院焦虑抑郁量表（HADS）每月评估1次，分数≥8分提示需专业心理干预；-认知行为干预：帮助患者识别“疾病会致残”“治疗无效”等负性认知，通过“成功案例分享”“症状日记记录（记录疼痛程度、活动能力变化）”重建积极认知；-社会支持：鼓励参与RA患者互助小组（线上或线下），分享照护经验；家庭照护者需学习疾病知识，避免过度保护（如代劳所有家务）或忽视患者需求（如认为“疼痛是装的”）。（五）用药指导：确保治疗依从性RA需长期甚至终身用药，护理中需重点关注药物副作用监测与用药教育：1.改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）是RA治疗的“锚定药物”，需每周固定1天服用（如每周六早晨），建议与叶酸（5mg，每周日）同服以减少黏膜溃疡、肝功能损伤；定期监测血常规（每4-6周）、肝功能（每8-12周），若ALT≥3倍正常上限需停药；2.生物制剂：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗），需皮下或静脉注射，用药前需筛查结核（PPD试验、T-SPOT.TB）、肝炎（乙肝两对半、HBV-DNA），用药期间注意监测感染（如发热、咳嗽）；3.糖皮质激素：小剂量（≤5mg/日泼尼松）可短期使用控制炎症，需晨起顿服（模拟生理分泌节律），避免突然停药（易反跳），长期使用需补充钙剂（1200mg/日）+维生素D（800IU/日）预防骨质疏松；4.患者教育：强调“规范用药≠终身用药”（部分患者达标后可减药），避免自行停药或增减剂量；记录用药日记（日期、药物名称、剂量、副作用），就诊时携带供医生参考。（六）并发症预防：多系统协同管理1.心血管风险：每6个月监测血压、血脂（LDL-C目标<2.6mmol/L），合并高血压者控制血压<130/80mmHg；吸烟者需戒烟（吸烟是RA发病与病情加重的独立危险因素）；2.肺部病变：高风险患者（抗CCP抗体阳性、RF高滴度）每年行HRCT筛查ILD；避免吸入性损伤（如戒烟、减少厨房油烟暴露）；3.骨质疏松：绝经后女性及长期使用激素（>3个月）患者需检测骨密度（DXA），T值≤-2.