《中国成人术后疼痛管理指南》

《中国成人术后疼痛管理指南》术后疼痛是成人外科手术后常见的临床问题，有效管理术后疼痛不仅能改善患者舒适度，更可降低因疼痛引发的应激反应、减少并发症风险、促进早期康复并降低慢性术后疼痛（CPSP）发生率。中国成人术后疼痛管理需遵循科学评估、个体化干预、多模式镇痛及全程管理的核心理念，结合循证医学证据与临床实践需求，形成系统化管理体系。一、术后疼痛的评估与监测疼痛评估是管理的基础，需贯穿术前、术中和术后全程。术前评估应重点关注患者疼痛史（如慢性疼痛、阿片类药物使用史）、心理状态（焦虑、抑郁）及疼痛阈值，结合手术类型（如胸科、骨科、腹部手术）预判术后疼痛强度。术中需记录麻醉方式（全身麻醉、区域阻滞）及镇痛药物使用情况，为术后方案调整提供依据。术后评估需采用标准化工具，以保证结果的客观性和可比性。常用评估工具包括：1.数字评分法（NRS）：0-10分量化疼痛程度（0为无痛，10为无法忍受的剧痛），适用于意识清醒、沟通能力正常的患者；2.视觉模拟评分法（VAS）：10cm直线两端分别标记“无痛”和“最痛”，患者标记疼痛位置对应的分值，与NRS具有良好相关性；3.面部表情评分法（FPS-R）：适用于语言沟通障碍或认知功能不全者（如老年人），通过6种面部表情（从微笑到哭泣）对应0-5分；4.运动痛评估：除静息痛外，需特别评估咳嗽、翻身、下床等运动状态下的疼痛，因其更能反映镇痛效果对功能恢复的影响。评估频率需根据疼痛动态变化调整：术后24小时内（尤其是术后6小时）每2-4小时评估1次；疼痛稳定后（NRS≤3分）可延长至每6-8小时1次；使用患者自控镇痛（PCA）或调整镇痛方案后30分钟内需重复评估。同时需关注疼痛伴随症状（如恶心、呕吐、瘙痒）及生命体征（如呼吸频率、血氧饱和度），警惕镇痛药物不良反应。二、术后疼痛管理的核心原则1.多模式镇痛（MMR）：通过联合不同作用机制的镇痛药物或方法，在疼痛传导的不同环节（外周、脊髓、中枢）协同作用，减少单一药物剂量及不良反应。例如，阿片类药物（作用于中枢μ受体）联合非甾体抗炎药（NSAIDs，抑制前列腺素合成）及区域神经阻滞（阻断外周神经传导），可在增强镇痛效果的同时降低阿片类药物用量，减少呼吸抑制、便秘等风险。2.个体化治疗：根据患者年龄、体重、基础疾病（如肝肾功能不全、消化道溃疡）、手术创伤程度（如开胸手术vs腹腔镜手术）及疼痛预期（如慢性疼痛患者可能存在阿片耐受）制定方案。例如，老年患者因肝代谢能力下降，阿片类药物初始剂量应减少30%-50%；合并冠心病者需避免NSAIDs（增加心血管事件风险），优先选择对乙酰氨基酚或区域阻滞。3.预防性镇痛：通过术前或术中干预（如区域阻滞、术前给予NSAIDs）抑制伤害性刺激的传入，降低中枢敏化风险。研究显示，骨科手术术前30分钟给予塞来昔布可显著降低术后24小时疼痛评分及阿片类药物用量。4.早期干预与全程管理：术后疼痛一旦发生，中枢敏化可能在数小时内启动，因此需在疼痛出现前或早期（如术后6小时内）达到有效镇痛浓度。全程管理需覆盖术后住院期及出院后，对高风险患者（如开胸手术、乳腺癌根治术）需随访至术后3个月，监测CPSP发生情况。三、药物与非药物干预的具体实施（一）药物干预1.阿片类药物：为中重度术后疼痛的核心药物，包括短效（吗啡、芬太尼）和长效（羟考酮、缓释吗啡）制剂。静脉给药起效快（5-15分钟），适用于术后急性疼痛；口服或透皮贴剂（如芬太尼透皮贴）适用于疼痛稳定后的维持治疗。需注意剂量滴定：初始剂量需个体化（如吗啡静脉注射0.05-0.1mg/kg），根据镇痛效果逐步调整，同时监测呼吸频率（<8次/分需警惕抑制）。2.非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚：NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，对轻中度疼痛及炎症性疼痛效果显著，可减少阿片类药物用量30%-50%。但需注意胃肠道（溃疡、出血）及心血管（心肌梗死、卒中）风险，消化道高风险患者可选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。对乙酰氨基酚通过中枢COX抑制及其他机制镇痛，无胃肠道及心血管风险，每日最大剂量不超过4g（肝功能不全者≤2g），适用于NSAIDs禁忌患者。3.辅助镇痛药物：-NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）：小剂量（0.1-0.3mg/kg）静脉输注可抑制中枢敏化，减少阿片类药物用量及痛觉超敏，尤其适用于神经病理性疼痛（如截肢术后）；-抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）：通过调节电压门控钙通道减少神经递质释放，对神经病理性疼痛（如开胸术后肋间神经损伤）及焦虑相关疼痛有效，需术前1-2天起始给药（加巴喷丁300mgbid）以达到稳态血药浓度；-糖皮质激素（地塞米松）：可减轻手术创伤引起的炎症反应，术后单次给予5-10mg可降低疼痛评分并减少阿片类药物需求，尤其适用于耳鼻喉、口腔手术。（二）非药物干预1.区域神经阻滞：通过阻断手术区域神经传导实现局部镇痛，可显著减少全身阿片类药物使用。常用技术包括：-硬膜外阻滞：适用于腹部、下肢手术，通过硬膜外腔注射局麻药（如罗哌卡因）联合阿片类药物（如芬太尼），镇痛效果确切但需注意低血压、硬膜外血肿风险；-外周神经阻滞：如胸椎旁阻滞（胸科手术）、腹横肌平面阻滞（腹部手术）、臂丛神经阻滞（上肢手术），采用超声引导可提高准确性，减少局麻药用量（如0.2%-0.375%罗哌卡因）；-切口局部浸润：术毕时用局麻药（如0.25%布比卡因）浸润手术切口周围组织，适用于浅表手术（如疝修补术），可提供6-12小时镇痛。2.患者自控镇痛（PCA）：通过电子泵装置允许患者在疼痛时自行追加药物，实现个体化剂量调整。常用模式包括静脉PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA），参数设置需根据药物类型调整：如PCIA吗啡的背景剂量0-1mg/h，单次剂量0.5-1mg，锁定时间5-15分钟；PCEA罗哌卡因的背景剂量5-10ml/h，单次剂量3-5ml，锁定时间15-30分钟。需加强患者教育，避免因担心成瘾而不敢使用。3.物理与心理干预：-物理治疗：术后早期（24-48小时内）冷敷（4-10℃）可减少局部充血、肿胀，缓解疼痛；48小时后热敷（40-45℃）或经皮电刺激（TENS）可促进血液循环，减轻肌肉痉挛；-心理干预：术前通过认知行为疗法（CBT）向患者解释疼痛的正常性及管理措施，降低焦虑（焦虑可使疼痛阈值降低30%）；术后正念冥想、音乐疗法可分散注意力，提升疼痛耐受力。四、特殊人群的疼痛管理1.老年患者：65岁以上人群因器官功能衰退（如肝血流量减少40%、肾小球滤过率下降50%），药物代谢减慢，易发生蓄积中毒。需优先选择短半衰期药物（如芬太尼），减少初始剂量（如吗啡0.03-0.05mg/kg），避免使用中枢抑制性药物（如苯二氮䓬类）。同时关注合并症（如糖尿病周围神经病变可能加重疼痛感知），优先联合区域阻滞减少全身用药。2.慢性疼痛患者：长期使用阿片类药物（如癌痛、腰椎术后疼痛）的患者可能存在药物耐受或痛觉过敏，需通过疼痛日记、药物使用史评估基础剂量，术后镇痛需在基础剂量上增加20%-50%（根据手术创伤程度），避免突然停药引发戒断反应（如寒战、腹泻）。可联合加巴喷丁或区域阻滞增强效果。3.肝肾功能不全患者：肝功能Child-PughB级以上者，避免使用经肝代谢的药物（如曲马多），优先选择对乙酰氨基酚（剂量≤2g/d）或区域阻滞；肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）者，NSAIDs需禁用（加重肾损伤），阿片类药物选择经肾排泄少的芬太尼（约10%经肾排泄），并延长给药间隔。4.合并精神疾病患者：焦虑症、抑郁症患者疼痛感知更敏感，需联合心理科干预（如舍曲林改善抑郁），避免使用加重抑郁的药物（如某些NSAIDs）。阿片类药物可能诱发躁狂，需小剂量起始并密切观察。五、多学科协作与质量控制术后疼痛管理需建立由麻醉科、外科、疼痛科、护理、药学及心理科组成的多学科团队（MDT），分工协作：-麻醉科：负责术前疼痛风险评估、术中镇痛技术实施（如区域阻滞）及术后PCA参数设置；-外科：参与制定个体化方案（如骨科手术优先NSAIDs），及时处理切口感染等引发的疼痛加重；-护理团队：执行疼痛评估（每2-4小时）、PCA设备管理及患者教育（如正确使用PCA按钮）；-药学团队：审核药物相互作用（如NSAIDs与抗凝药合用增加出血风险）、调整肝肾功能不全患者剂量；-心理科：干预焦虑/抑郁患者，开展术前教育及术后心理支持。质量控制需设定关键指标：术后24小时内静息痛NRS≤3分的比例（目标≥90%）、运动痛NRS≤5分的比例（目标≥80%）、阿片类药物相关不良反应（呼吸抑制、便秘）发生