2025版脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛中国指南

2025版脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛中国指南神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致的疼痛，临床表现为自发性疼痛、痛觉过敏、感觉异常等，严重影响患者生活质量。脊髓电刺激（SpinalCordStimulation,SCS）作为一种神经调控技术，通过在脊髓背侧硬膜外腔植入电极，传递低强度电脉冲，调节脊髓背角神经信号传导，抑制疼痛信号向大脑传递，同时激活下行镇痛系统，已成为药物、神经阻滞等传统治疗无效的中重度神经病理性疼痛的重要干预手段。结合近年来国内外临床研究进展及中国患者特点，现对2025版脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛临床应用规范阐述如下。一、适应症与禁忌症（一）适应症SCS适用于经规范药物治疗（如抗癫痫药、抗抑郁药、阿片类药物）、物理治疗、神经阻滞等常规方法效果不佳（疼痛视觉模拟评分VAS≥6分，或数字评分NRS≥6分），且疼痛对日常生活、工作或睡眠造成显著影响的神经病理性疼痛患者。具体包括：1.腰椎术后疼痛综合征（FailedBackSurgerySyndrome,FBSS）：表现为腰椎术后持续或复发性腰腿痛，影像学排除脊髓压迫或感染，疼痛以神经源性为主（如根性痛、烧灼痛）。2.复杂性区域疼痛综合征（ComplexRegionalPainSyndrome,CRPS）：I型（无明确神经损伤）或II型（伴明确神经损伤），经交感神经阻滞或药物治疗3个月以上无效，出现痛觉过敏、皮肤营养改变等。3.带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）：疱疹消退后疼痛持续≥3个月，累及胸背部、头面部或四肢，呈刀割样、电击样或持续性灼痛，药物治疗（如加巴喷丁、普瑞巴林）剂量达上限仍控制不佳。4.脊髓损伤后疼痛（SpinalCordInjuryPain,SCIP）：脊髓损伤平面以下出现的神经病理性疼痛（如幻肢痛、节段性痛），排除压疮、痉挛等非神经源性疼痛因素。5.糖尿病周围神经病变性疼痛（DiabeticPeripheralNeuropathicPain,DPNP）：糖尿病患者出现双侧对称性肢体远端（以双足为主）麻木、刺痛或烧灼感，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，且抗神经痛药物（如度洛西汀、阿米替林）治疗3个月无效。6.其他：如幻肢痛、臂丛神经损伤后疼痛等，需经多学科评估确认神经病理性疼痛为主导机制。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：①严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5，血小板计数＜50×10⁹/L）；②植入部位或全身存在未控制的感染（如皮肤脓肿、败血症）；③严重精神疾病（如精神分裂症、重度抑郁）无法配合治疗及随访；④妊娠（除非疼痛威胁母体生命且无其他治疗选择）；⑤预期生存期＜6个月（如终末期肿瘤未行镇痛治疗者除外）。2.相对禁忌症：①未控制的系统性疾病（如未控制的高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性发作期）；②植入部位皮肤条件差（如瘢痕体质、反复溃疡）；③对植入材料（如钛合金、硅胶）过敏；④患者对治疗效果存在不切实际的期望（需通过心理评估及医患沟通调整认知）。二、术前评估与筛选术前评估需由疼痛科、神经外科、康复科及心理科组成的多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）完成，重点包括以下内容：（一）疼痛特征评估1.疼痛性质与分布：通过疼痛日记、McGill疼痛问卷（MPQ）明确疼痛类型（自发性痛、诱发性痛）、部位（单/双侧，节段性或弥漫性）及放射路径。2.疼痛强度：采用VAS（0-10分）或NRS（0-10分）进行动态评估，记录静息痛、活动痛及夜间痛评分。3.功能影响：通过简明健康状况量表（SF-36）、世界卫生组织生存质量简表（WHOQOL-BREF）评估疼痛对日常生活、睡眠、社交及工作的影响程度。（二）病因与病理机制确认1.影像学检查：腰椎/颈椎MRI（重点观察脊髓形态、神经根受压情况）、CT（评估骨性结构），排除肿瘤、椎间盘突出等需优先手术干预的器质性病变。2.电生理检查：神经传导速度（NCV）、肌电图（EMG）明确周围神经损伤程度；诱发电位（SEP、MEP）评估脊髓传导功能。3.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），糖尿病患者需检测糖化血红蛋白（HbA1c）。（三）心理与社会因素评估采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁状态，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑程度，筛选合并心理障碍的患者并提前干预。同时需评估患者治疗意愿、家庭支持及经济能力，避免因心理或社会因素影响治疗效果。（四）诊断性临时刺激试验为提高手术成功率，所有患者需行诊断性临时刺激试验（TrialStimulation），具体流程如下：1.试验前准备：停用阿片类药物24小时（避免药物镇痛干扰评估），签署知情同意书。2.电极植入：在局麻+镇静下，于目标脊髓节段（如下肢疼痛选T8-T10，上肢疼痛选C7-T2）行硬膜外穿刺，置入临时电极（通常为4触点或8触点），通过X线或CT确认电极位置覆盖疼痛区域对应的脊髓背柱。3.参数设置：初始参数为频率40-60Hz，脉宽90-210μs，电压0.5-3.0V，以患者感知覆盖疼痛区域的麻木感（非痛性感觉）为目标。4.评估周期：试验期5-7天，患者需记录每日疼痛评分（VAS）、镇痛药物使用量及功能改善情况（如步行距离、睡眠时长）。5.有效标准：试验期内平均VAS评分降低≥50%，且患者主观感受“疼痛显著缓解”，可考虑植入永久性系统；若缓解＜30%，需重新评估治疗方案。三、手术操作规范（一）设备选择根据疼痛部位及患者需求选择电极类型：-下肢或躯干疼痛：首选percutaneous穿刺电极（如8触点直线电极），创伤小，适用于节段性疼痛；-复杂区域疼痛（如CRPS累及单侧肢体）：可选择paddle板状电极（覆盖范围更广）或背根神经节刺激（DRG-S）电极（靶向特定神经节）；-对传统SCS麻木感不耐受者：推荐高频SCS（频率≥10kHz），其镇痛机制不依赖感觉异常，更符合患者对“自然缓解”的需求。脉冲发生器（IPG）分为可充电（寿命5-10年）和不可充电（寿命3-5年）两种，需结合患者预期使用时间及经济条件选择。（二）植入手术流程1.术前准备：患者禁食6小时，术区备皮（范围上至肩胛下角，下至骶尾），静脉输注抗生素（如头孢唑林1g）预防感染。2.定位与穿刺：患者取俯卧位，腹部垫枕使腰椎前凸减小，C臂X线定位目标脊髓节段（如T9对应L5-S1神经根）。采用18GTuohy针行硬膜外穿刺，成功后经针芯置入电极，X线确认电极头端位于疼痛区域对应脊髓背侧（如双下肢疼痛电极头端应达T9-T10）。3.电极测试与固定：连接临时刺激器，调整电极触点组合（如选择1-3触点），确保电刺激覆盖全部疼痛区域且无明显异感（如过强麻木或刺痛）。确认参数有效后，用硬膜外固定器将电极固定于棘突间，避免移位。4.脉冲发生器植入：在髂嵴上方或侧胸壁做3-4cm切口，分离皮下组织形成囊袋（大小约5cm×5cm），将IPG与电极导线连接，检查阻抗（正常范围500-2000Ω），确认无短路或断路后缝合切口。（三）术后处理1.即刻处理：术后24小时内密切观察生命体征，检查切口有无渗血、红肿；复查X线确认电极位置无移位。2.疼痛管理：术后24-48小时使用非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）控制切口痛，避免使用阿片类药物影响SCS疗效评估。3.参数调整：术后5-7天拆线后，通过程控仪逐步调整刺激参数（频率、脉宽、电压），以患者达到最佳镇痛效果且无不适为目标（如高频SCS推荐频率10kHz，脉宽45μs）。四、疗效评估与长期管理（一）疗效评估指标1.疼痛缓解：术后1个月、3个月、6个月、1年分别评估VAS评分，有效定义为VAS降低≥30%，显效为降低≥50%。2.功能改善：通过Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰椎术后患者功能恢复，采用简明上肢功能量表（DASH）评估上肢疼痛患者活动能力。3.药物减少：记录阿片类药物日等效剂量（如吗啡当量），有效患者通常可减少50%以上用药。4.生活质量：使用神经病理性疼痛问卷（DN4）评估疼痛性质变化，SF-36量表评估整体健康状况。（二）长期随访与调整1.随访频率：术后1周（切口评估）、1个月（首次参数优化）、3个月（疗效确认）、6个月（长期效果巩固）、1年（全面评估），此后每年至少随访1次。2.参数优化：随着时间推移，部分患者可能出现“疗效减退”（与电极移位、脊髓适应有关），需通过程控仪调整触点组合或增加电压（不超过安全上限5V）；高频SCS患者可尝试调整脉宽（如从45μs增至60μs）。3.并发症处理：-早期并发症（术后1个月内）：电极移位（发生率约5-10%，需X线确认后重新调整位置）、切口感染（局部红肿热痛，需静脉使用抗生素，严重时取出设备）、硬膜外血肿（罕见，表现为下肢无力，需紧急手术清除）。-晚期并发症（术后1年以上）：设备故障（如电池耗竭、导线断裂，需更换IPG或导线）、皮肤磨损（与IPG位置表浅有关，可通过调整囊袋深度或更换柔软导线改善）。五、特殊人群管理1.老年患者：需关注心脑血管功能（如术前评估心电图、动态血压），选择局麻+镇静而非全身麻醉；术后减少抗凝药物使用（如阿司匹林需停用5天），降低出血风险。2.糖尿病患者：严格控制血糖（空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L），延长切口观察时间（术后7-10天拆线），预防感染。3.心理共病患者：合并抑郁或焦虑者需联合心理治疗（如认知行为疗法）