《中国老年高血压管理指南2025》

《中国老年高血压管理指南2025》随着我国人口老龄化进程加速，老年高血压已成为影响老年人健康的重要公共卫生问题。据2023年国家心血管病中心统计，我国65岁及以上人群高血压患病率超过60%，但血压控制率不足30%，且与脑卒中、心肌梗死、慢性肾病等严重并发症密切相关。为规范老年高血压管理，降低心血管事件风险，（以下简称“指南”）在循证医学原则下，结合我国老年人群特点与临床实践需求，对老年高血压的定义、评估、干预及随访等关键环节进行了系统更新。一、老年高血压的定义与流行病学特征老年高血压特指年龄≥65岁人群中，非同日3次诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；或24小时动态血压监测（ABPM）平均SBP≥130mmHg和（或）平均DBP≥80mmHg；或家庭自测血压（HBPM）平均SBP≥135mmHg和（或）平均DBP≥85mmHg。与中青年高血压相比，老年高血压呈现四大特征：一是以单纯收缩期高血压（ISH，SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg）为主，占比超60%；二是脉压差（PP）增大（PP=SBP-DBP≥60mmHg），反映大动脉硬化程度；三是血压波动显著，包括昼夜节律异常（如夜间血压下降幅度<10%的“非杓型”或反杓型）、体位性低血压（OH，站立3分钟内SBP下降≥20mmHg或DBP≥10mmHg）及餐后低血压（PPH，餐后2小时内SBP下降≥20mmHg）；四是合并症多，常与糖尿病、慢性肾病（CKD）、心力衰竭（HF）、认知功能障碍等共存，增加管理复杂性。二、病理生理机制与风险评估老年高血压的发生是多因素协同作用的结果。其一，大动脉硬化是核心机制：随着年龄增长，血管壁胶原纤维增生、弹性蛋白降解，血管顺应性下降，导致收缩期主动脉扩张受限（SBP升高）、舒张期弹性回缩减弱（DBP降低），PP增大。其二，压力感受器敏感性降低：主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器对血压波动的感知与调节能力减退，易引发体位性血压波动。其三，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：尽管老年人群血浆肾素活性（PRA）降低，但局部组织RAAS（如血管壁、肾脏）持续激活，促进血管重构和水钠潴留。其四，交感神经活性增高：年龄相关的交感神经张力升高，导致心率增快、血管收缩。此外，胰岛素抵抗、慢性炎症状态及盐敏感性增加（我国老年人群盐敏感比例超50%）也参与血压升高过程。风险评估需全面覆盖心血管风险、靶器官损害（TOD）及功能状态。心血管风险评估推荐使用“中国心血管病风险预测模型”，重点关注合并症（如糖尿病、CKD）、危险因素（吸烟、血脂异常）及血压变异性（BPV）。TOD评估包括：心脏（左心室肥厚、心房颤动）、脑（脑微出血、白质病变）、肾脏（估算肾小球滤过率eGFR下降、尿白蛋白/肌酐比UACR升高）、血管（颈动脉内中膜增厚IMT≥1.0mm、斑块形成）及眼底（视网膜动脉硬化）。功能状态评估采用“老年综合评估（CGA）”，涵盖日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、认知功能（MMSE量表）、营养状态（MNA量表）及衰弱指数（FI），以判断患者对降压治疗的耐受性和获益风险比。三、干预策略：生活方式与药物治疗协同（一）生活方式干预：基础与全程措施生活方式干预是老年高血压管理的基石，需贯穿治疗始终。1.饮食管理：推荐“限盐增钾”模式，每日钠盐摄入≤5g（约1啤酒瓶盖），避免加工食品（如腌制品、酱菜）；增加钾摄入（每日≥4.7g），通过新鲜蔬菜（如菠菜、空心菜）、水果（如香蕉、橙子）及薯类补充；控制总热量，维持体质指数（BMI）20-24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；限制酒精，男性每日乙醇摄入≤25g（约啤酒750ml或葡萄酒250ml），女性≤15g（约啤酒450ml或葡萄酒150ml），不饮酒者无需刻意饮酒。2.运动干预：鼓励规律有氧运动，每周≥5天、每次30-45分钟（如快走、游泳、太极拳），运动强度以心率=（220-年龄）×60%-70%为宜；联合抗阻训练（如举轻哑铃、弹力带）每周2-3次，增强肌肉力量；避免清晨（6:00-10:00）血压高峰时段剧烈运动，运动前后监测血压，若运动中出现头晕、胸痛需立即停止。3.行为调整：严格戒烟（包括二手烟暴露），吸烟可使血压升高2-8mmHg并降低降压药物疗效；保持心理平衡，通过冥想、社交活动缓解焦虑抑郁（老年抑郁量表GDS≥11分需转诊心理科）；保证每日7-8小时睡眠，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者需行多导睡眠监测（PSG）并干预（如持续气道正压通气CPAP）。（二）药物治疗：个体化与平稳达标1.降压目标：一般老年患者（65-79岁）血压目标为<140/90mmHg，若能耐受（无头晕、乏力等低血压症状）且无严重合并症，可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄患者，基于HYVET研究证据，推荐目标为<150/90mmHg，部分健康状态良好（如ADL完全自理、无严重共病）的高龄患者可谨慎降至<140/90mmHg。需注意，合并严重直立性低血压、衰弱（FI≥0.25）或预期寿命<3年者，目标可放宽至<160/90mmHg。2.药物选择：优先长效制剂（每日1次），确保24小时血压控制，减少血压波动。-钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、非洛地平，对老年ISH、盐敏感型高血压疗效显著，无绝对禁忌证（心动过速者慎用非二氢吡啶类），可作为初始首选。-肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦），适用于合并糖尿病、CKD（eGFR≥30ml/min/1.73m²）、HF的患者，需监测血肌酐（Scr）和血钾（用药2周内Scr升高≤30%为正常反应，≥50%需停药）。-利尿剂：小剂量噻嗪类（氢氯噻嗪12.5-25mg/d）或吲达帕胺（1.5-2.5mg/d），适用于容量负荷过重（如HF、水肿）或盐敏感型高血压，需注意电解质紊乱（低钾、低钠）及血糖、尿酸升高风险（痛风患者慎用）。-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，适用于合并心绞痛、HF或快速性心律失常（如房颤）的患者，需避免用于严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘及显著心动过缓（HR<55次/分）者。3.联合治疗：约70%老年患者需联合2种及以上药物达标。推荐起始联合（如CCB+RASI、CCB+利尿剂）或单药递增（单药最大剂量未达标时加用第二种）。需避免ACEI+ARB（增加高钾血症风险）、非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂（增加房室传导阻滞风险）的双重阻断。四、特殊人群管理：精准应对复杂情况（一）高龄（>80岁）与衰弱患者高龄患者常存在多器官功能减退、药物代谢能力下降及多重用药（≥5种），需“低剂量起始、缓慢调整”。衰弱患者（表现为体重下降、乏力、步速减慢、握力降低、活动减少）优先评估功能状态，若合并OH或PPH，避免使用利尿剂、α受体阻滞剂；血压控制以“不降低生活质量”为前提，收缩压目标可放宽至150-160mmHg。（二）体位性低血压与餐后低血压OH患者需避免快速站立，起床时遵循“卧位→坐位→站立”三步法（每步停留1分钟）；减少利尿剂剂量，避免餐前服用降压药；可穿弹力袜（大腿长型）增加下肢静脉回流。PPH患者建议少食多餐（每日5-6餐），减少单餐碳水化合物（如米饭、馒头）摄入，餐后30分钟内避免剧烈活动，严重者可短期使用阿卡波糖（延缓碳水化合物吸收）或米多君（α1受体激动剂）。（三）合并认知功能障碍高血压是认知功能减退的独立危险因素，但过度降压（SBP<130mmHg）可能减少脑灌注，加重认知损害。推荐目标SBP130-150mmHg，避免使用脂溶性强的降压药（如利血平、可乐定），优先选择CCB（如尼莫地平）或RASI（如坎地沙坦），因其具有潜在脑保护作用。（四）慢性肾脏病（CKD）CKD患者（eGFR<60ml/min/1.73m²）需兼顾降压与肾功能保护，目标血压<140/90mmHg（尿蛋白≥1g/d时可降至<130/80mmHg）。优先选择RASI（如氯沙坦、福辛普利），但eGFR<30ml/min时需减量并监测血钾；避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），以免加重肾损伤。五、随访与长期管理：动态监测与患者教育随访频率根据血压控制情况调整：初始治疗或调整药物后，每2-4周随访1次；血压达标且稳定后，每3个月随访1次；合并复杂情况（如HF、CKD）或药物不良反应者，缩短至每1-2周1次。随访内容包括：-血压监测：诊室血压（测量前静坐5分钟，取坐位右上臂，重复2次取平均）、HBPM（每日早晚各2次，连续7天取后6天平均）及ABPM（识别隐蔽性高血压、夜间高血压）。-疗效评估：关注血压达标率、PP改善（目标PP<60mmHg）及TOD进展（如超声心动图左心室质量指数、尿UACR）。-安全性监测：定期检查血生化（血钾、血钠、血糖、尿酸、Scr）、血常规（贫血）及心电图（QT间期、传导阻滞）。患者教育是提高依从性的关键。通过一对一指导或社区讲座，教会患者及照护者：①正确测量血压的方法（使用经国际标准认证的电子血压计）；②识别低血压症状（头晕、黑矇）及应对措施；③坚持服药的重要性（避免自行停药或增减剂量）；④记录“血压-症状-用药”日记，便于随访时医生调整方案。六、多学科协作与信息化支持老年高血压管理需打破“单科作战”模式，建立心内科-老年科-内分泌科-肾内科-神经内科-营养科-康复科的多学科团队（MDT）。对于合并3种及以上慢性病或存在复杂TOD的患者，MDT需定期讨论（每季度1次），制定个性化方案。社区卫生服务中心作为基层管理主体，应承担患者建档、定期随访及健康教育职责；家庭医生通过签约服务，实现“医院-社区-家庭”连续管理。信息化平台的应用可提升管理效率。通过远程血压监测（如智能血压计自动上传数据至云平台），医生可实时掌握患者血压