《中国肿瘤整合诊治指南-甲状腺癌》

《中国肿瘤整合诊治指南—甲状腺癌》甲状腺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2022年统计数据，其发病率已跃居女性恶性肿瘤第3位，且年轻化趋势显著。随着精准医学与多学科诊疗模式的发展，传统单一治疗手段已难以满足临床需求。（以下简称“指南”）以“整合医学”为核心理念，围绕“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”全周期管理，结合中国人群特征与临床实践，系统规范了甲状腺癌的诊疗路径，旨在提升整体疗效、改善患者生存质量。一、流行病学特征与风险因素我国甲状腺癌发病率呈持续上升态势，2016-2020年平均年增长率达8.2%，其中女性发病率为男性的3-4倍，高发年龄集中在25-55岁。病理类型以分化型甲状腺癌（DTC）为主，占比约90%，其中乳头状甲状腺癌（PTC）占85%以上，滤泡状甲状腺癌（FTC）约占5%-10%；髓样癌（MTC）占2%-4%；未分化癌（ATC）不足1%，但恶性程度极高，中位生存期仅5-6个月。风险因素方面，电离辐射暴露（如儿童期头颈部放疗史）是明确的高危因素，暴露剂量≥100mGy时发病风险显著增加；遗传因素在MTC中尤为突出，约25%为遗传性（RET基因突变），而PTC中家族性病例占比约5%-10%，与BRAF、TERT等基因变异相关；碘摄入异常（过量或缺乏）与甲状腺癌的关联存在争议，目前认为碘过量可能增加PTC发病率，而碘缺乏更易诱发FTC；此外，雌激素水平、肥胖、压力等内分泌与环境因素可能参与发病。二、病理分型与分子特征指南强调病理诊断是甲状腺癌分类与预后评估的基石，需结合组织学形态、免疫组化及分子检测结果综合判断。1.乳头状甲状腺癌（PTC）：以乳头结构或假乳头结构为特征，细胞核呈毛玻璃样、核沟及核内假包涵体为典型表现。根据组织学亚型可分为经典型（占70%）、滤泡型（20%）、高细胞型（5%-10%）、柱状细胞型（<1%）等。其中高细胞型、柱状细胞型侵袭性强，易发生淋巴结或远处转移，预后较差。2.滤泡状甲状腺癌（FTC）：以滤泡结构为主，缺乏PTC的核特征，需通过血管或被膜侵犯确诊。根据侵犯程度分为微小浸润型（预后较好）和广泛浸润型（易血行转移至肺、骨）。3.髓样癌（MTC）：起源于甲状腺滤泡旁C细胞，呈巢状或小梁状排列，免疫组化降钙素（CT）、癌胚抗原（CEA）阳性，约75%为散发性（RET体细胞突变），25%为遗传性（RET胚系突变，如MEN2A、MEN2B）。4.未分化癌（ATC）：肿瘤细胞异型性显著，可呈梭形、巨细胞或上皮样，常合并DTC成分（提示由DTC转化而来），预后极差，确诊时约80%已有远处转移。分子检测在甲状腺癌诊断与治疗中发挥关键作用。PTC中BRAFV600E突变率约60%-80%，与淋巴结转移、复发风险相关；RET/PTC重排常见于儿童或辐射暴露患者；TERT启动子突变（如C228T、C250T）与肿瘤进展、远处转移相关。FTC中RAS突变（HRAS、NRAS、KRAS）占50%-70%，与血管侵犯相关。MTC需常规检测RET基因突变，指导遗传性家系筛查及靶向治疗（如塞尔帕替尼、普拉替尼）。ATC常见TP53、β-catenin、PI3K/AKT通路突变，为靶向治疗提供潜在靶点。三、规范化诊断流程指南建立了“临床评估-影像学-实验室-细胞/组织学-分子检测”的分层诊断体系，强调早期精准识别。1.临床评估：多数患者无明显症状，多因体检发现甲状腺结节就诊。需重点询问病史（辐射暴露、家族史）、症状（声音嘶哑、吞咽困难提示侵犯神经或食管）、触诊（结节质地硬、固定、颈部淋巴结肿大）。2.影像学检查：甲状腺超声为首选初筛手段，推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类评估恶性风险：3类（恶性风险<5%）建议随访；4类（4a：5%-10%，4b：10%-50%，4c：50%-90%）、5类（>90%）需行细针穿刺细胞学（FNA）。超声弹性成像、超声造影可辅助鉴别，但不替代FNA。CT/MRI用于评估肿瘤外侵、淋巴结转移及远处转移（如肺、骨），PET-CT在DTC碘难治性转移灶、ATC中具有应用价值。3.实验室检查：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）评估甲状腺状态；血清Tg（甲状腺球蛋白）在全甲状腺切除后可作为肿瘤标志物，但术前因残留甲状腺组织影响参考价值有限；降钙素（CT）>100pg/mL高度提示MTC，需结合CEA动态监测；TgAb（甲状腺球蛋白抗体）升高可能干扰Tg检测，需同时检测。4.细胞/组织学诊断：FNA是鉴别结节良恶性的金标准，推荐采用Bethesda细胞学分型系统：I类（无法诊断）需重复穿刺；II类（良性）随访；III类（意义不明确的非典型病变）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）需结合分子检测或手术；V类（可疑恶性）、VI类（恶性）建议手术。对于FNA结果不明确（BethesdaIII/IV类）或高度怀疑恶性的结节，可检测BRAF、RET、RAS等分子标志物，提高诊断准确性。5.分子检测指征：FNA结果不确定（如非典型增生或滤泡性肿瘤）、可疑MTC、家族性甲状腺癌家系筛查、晚期/复发患者的靶向治疗指导。四、个体化治疗策略指南强调治疗方案需结合肿瘤风险分层（如ATA、AJCC分期）、患者年龄、合并症及意愿，实施“精准+整合”治疗。1.手术治疗：是DTC、MTC的主要治疗手段，术式选择需平衡肿瘤控制与功能保留。-DTC手术范围：对于低危PTC（肿瘤≤1cm，无腺外侵犯、无淋巴结转移），推荐腺叶+峡部切除；肿瘤>1cm、多灶性、腺外侵犯、淋巴结转移或高危病理亚型（如高细胞型），推荐全甲状腺切除。中央区淋巴结清扫（VI区）是DTC的标准术式，侧颈区淋巴结清扫（II-IV、VII区）仅在超声/病理证实转移时实施。-MTC手术：无论肿瘤大小，推荐全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫；遗传性MTC（如RET胚系突变）需根据突变类型决定手术时机（如MEN2B患儿建议6个月内手术）。-功能保护：术中神经监测（IONM）可降低喉返神经损伤风险（发生率<2%）；甲状旁腺自体移植用于无法原位保留的甲状旁腺，减少永久性低钙血症（<1%）。2.放射性碘（131I）治疗：适用于全甲状腺切除术后高危DTC（如腺外侵犯、淋巴结转移≥5枚、远处转移）、中危患者（如淋巴结转移1-4枚、血管侵犯）的辅助治疗，低危患者不推荐。治疗前需停用左甲状腺素（L-T4）或使用rhTSH（重组人TSH）刺激TSH>30mIU/L，治疗剂量根据复发风险（30-200mCi）。治疗后需监测131I全身扫描（WBS）评估转移灶摄取情况。3.TSH抑制治疗：通过L-T4抑制TSH分泌，降低肿瘤复发风险。抑制目标需分层：高危患者TSH<0.1mIU/L（持续5-10年）；中危患者TSH0.1-0.5mIU/L；低危患者TSH0.5-2.0mIU/L（5年后可调整至正常范围）。需关注老年患者、心血管疾病患者的TSH抑制副作用（如房颤、骨质疏松），平衡肿瘤控制与生活质量。4.靶向治疗：用于晚期/转移性DTC（碘难治性）、进展期MTC及ATC。-DTC：仑伐替尼（Lenvatinib）、索拉非尼（Sorafenib）可延长无进展生存期（PFS），客观缓解率（ORR）约60%-70%；-MTC：塞尔帕替尼（Selpercatinib）、普拉替尼（Pralsetinib）针对RET突变，ORR>70%；卡博替尼（Cabozantinib）、凡德他尼（Vandetanib）可控制病情；-ATC：多激酶抑制剂（如安罗替尼）联合化疗（紫杉醇+顺铂）或免疫治疗（PD-1抑制剂）可能改善生存，但总体疗效有限。5.支持治疗：包括疼痛管理（三阶梯镇痛）、营养支持（吞咽困难者给予肠内营养）、心理干预（焦虑/抑郁患者联合心理科治疗），以及骨健康管理（补充钙剂、维生素D，高危患者使用双膦酸盐）。五、全程随访与复发管理随访的核心目标是早期发现复发/转移，调整治疗策略，同时监测治疗副作用。1.随访时间：术后1年内每3-6个月随访1次，1-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；131I治疗后3-6个月评估疗效。2.随访内容：-血清学：检测TSH、FT4（调整L-T4剂量）、Tg（全甲状腺切除且131I清甲后，Tg<1ng/mL为无病状态；Tg≥2ng/mL提示复发风险）、TgAb（持续升高提示残留/复发）；-影像学：颈部超声（重点观察甲状腺床、颈部淋巴结）每年1-2次；胸部CT每2-3年1次（高危患者缩短至每年）；131IWBS或PET-CT用于Tg升高但超声/CT阴性的患者（寻找隐匿转移灶）；-功能评估：甲状旁腺功能（血钙、PTH）、喉返神经功能（喉镜检查）、心血管/骨骼系统（心电图、骨密度）。3.复发管理：根据复发部位（颈部淋巴结、肺、骨、脑）选择手术（可切除转移灶）、131I治疗（碘摄取阳性）、靶向治疗（碘难治性或MTC/ATC）或放疗（局部控制）。对于寡转移患者，积极局部治疗（如射频消融、手术）可改善生存。六、多学科协作（MDT）模式整合诊治的核心在于MDT团队的协同，成员包括甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科、放疗科、肿瘤内科及心理科。MDT在以下场景中发挥关键作用：-初诊时：制定个体化诊断路径（如疑难结节的分子检测决策）；-治疗前：评估手术风险（如合并心脏病患者的麻醉管理）、确定131I治疗指征；-治疗后：处理并发症（如放射性涎腺炎、顽固性低钙血症）；-复发时：多模态治疗方案制定（如手术+靶向+放疗的联合）