普外科临床诊疗指南及操作规范

普外科临床诊疗指南及操作规范一、甲状腺疾病诊疗规范（一）甲状腺结节评估与处理甲状腺结节为普外科常见问题，需结合临床、影像及病理综合评估。初诊时应详细询问病史（如辐射暴露史、家族甲状腺癌史），触诊明确结节大小、质地、活动度及颈部淋巴结情况。1.影像学评估：首选高频超声，采用TI-RADS分类（推荐ACR标准）：3类及以下结节（恶性风险＜5%）建议6-12个月随访；4类（4a恶性风险5-10%，4b10-50%）需细针穿刺活检（FNAB）；5类（恶性风险＞50%）直接建议手术。超声需重点观察：边界是否清晰、是否伴微钙化（直径＜2mm）、纵横比＞1、血流是否紊乱。2.细针穿刺活检（FNAB）：适应症为直径＞1cm的4类及以上结节；＜1cm但合并高危因素（如颈部淋巴结肿大、家族史、童年辐射史）。操作时需在超声引导下进行，进针2-3次，确保获取至少6组有效细胞。标本需行Bethesda分类：Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型性）建议重复穿刺；Ⅴ类（可疑恶性）或Ⅵ类（恶性）直接手术；Ⅳ类（滤泡性肿瘤）需结合超声特征，若超声提示恶性征象仍建议手术，否则可行甲状腺叶切除+术中冰冻。3.手术指征：-病理证实恶性（乳头状癌、滤泡癌、髓样癌等）；-结节直径＞4cm或存在压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）；-胸骨后甲状腺肿；-甲亢经药物/碘131治疗无效或复发。（二）甲状腺手术操作要点1.喉返神经保护：所有甲状腺手术均需显露喉返神经（推荐神经监测辅助）。显露路径：沿甲状腺下动脉分支向内侧寻找，或经气管食管沟直接分离。避免过度牵拉、电凝热损伤（电刀距离神经＞5mm）。若神经被肿瘤侵犯，需判断是否可切除（未穿透神经外膜者可剥离，穿透者需切除受累段并吻合）。2.甲状旁腺保护：术中需识别甲状旁腺（呈黄褐色，血供丰富，质地软），避免误切。若误切，需将腺体切成1mm³碎块，种植于胸锁乳突肌内。术后监测血钙（目标＞2.0mmol/L）及PTH，低钙血症（血钙＜1.8mmol/L或出现口周麻木）时，予碳酸钙D3（1.5-3g/d）+骨化三醇（0.25-0.5μg/d），严重者静脉补钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静推）。3.术式选择：-单侧微小乳头状癌（直径≤1cm，无淋巴结转移）：患侧腺叶+峡部切除；-多灶癌、对侧结节可疑恶性、远处转移：全甲状腺切除；-良性结节：腺叶部分切除（保留至少2g正常腺体）。二、乳腺癌诊疗规范（一）诊断流程1.临床评估：触诊重点关注肿块位置、大小、活动度、与皮肤/胸肌粘连情况，腋窝淋巴结是否肿大（直径＞1cm、固定提示转移可能）。2.影像学检查：-超声（首选）：BI-RADS4类及以上需穿刺；-钼靶：适用于40岁以上女性，重点观察钙化（泥沙样钙化提示恶性）、结构扭曲；-MRI：用于新辅助治疗疗效评估、保乳手术前排除多中心病灶。3.病理确诊：核心穿刺活检（空芯针，获取2-3条组织），避免细针穿刺（细胞病理无法区分原位癌与浸润癌）。免疫组化需检测ER、PR、HER2、Ki-67，分子分型指导治疗（Luminal型、HER2过表达型、三阴性）。（二）手术治疗1.保乳手术：适应症为单发病灶（直径≤3cm）、乳房大小与病灶比例合适、无多中心病灶、患者有保乳意愿。切缘需阴性（推荐2mm以上），术后必须放疗。2.改良根治术：适用于无法保乳（如多灶、弥漫钙化）、局部晚期（T3/T4）、保乳术后复发。腋窝淋巴结处理：临床阴性（cN0）者行前哨淋巴结活检（SLNB），取1-3枚蓝染/核素示踪淋巴结；阳性者（≥2枚转移）需腋窝淋巴结清扫（LevelⅠ-Ⅱ）。3.前哨淋巴结活检操作：-示踪剂：亚甲蓝（5ml，注射于肿瘤周围或乳晕下）+99mTc-硫胶体（0.1mCi，注射于肿瘤周围）；-标记淋巴结：术中γ探测仪定位（计数＞背景10倍），蓝染淋巴结优先切除；-冰冻病理：快速切片或印片细胞学检查，阳性则中转清扫。（三）综合治疗1.新辅助化疗：适用于局部晚期（T3/T4，N2/N3）、HER2阳性或三阴性乳腺癌，方案首选EC-T（表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛）或TCbH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）。2.辅助治疗：-ER/PR阳性：绝经前予他莫昔芬（20mg/d，5年），绝经后予芳香化酶抑制剂（来曲唑2.5mg/d，5-10年）；-HER2阳性：曲妥珠单抗（1年）联合帕妥珠单抗（高危患者）；-三阴性：高危患者（淋巴结阳性、肿瘤＞2cm）予卡培他滨（1250mg/m²bid，d1-14，q3w，4周期）。三、腹部创伤诊疗规范（一）评估与复苏1.初始评估（ABCDE原则）：-A（气道）：确保通畅，怀疑颈椎损伤时使用颈托；-B（呼吸）：观察胸廓运动，听诊呼吸音，张力性气胸需立即穿刺减压；-C（循环）：监测血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分）、尿量（＜0.5ml/kg/h），快速建立2条大口径静脉通路（16G以上）；-D（神经）：GCS评分＜8分需气管插管；-E（暴露）：充分暴露腹部，检查有无开放性伤口、瘀斑（如Grey-Turner征提示腹膜后出血）。2.影像学检查：-超声（FAST）：快速评估腹腔积液（＞500ml可探及）、心包积液；-增强CT：首选，可明确实质脏器损伤（脾破裂分级Ⅰ-Ⅴ）、空腔脏器破裂（腹腔游离气体、肠壁增厚）、腹膜后血肿。（二）手术指征与处理1.剖腹探查绝对指征：-血流动力学不稳定（补液后血压仍＜90mmHg）；-腹腔穿刺抽出不凝血（＞10ml）或胃肠内容物；-CT提示实质脏器损伤伴活动性出血（对比剂外溢）；-开放性腹部伤（穿透腹膜）。2.手术原则：-“损伤控制”策略：严重多发伤时，优先控制出血（填塞、结扎）和污染（闭合胃肠破口），暂关腹，待生命体征稳定后二次手术；-脾损伤：Ⅰ-Ⅱ级（包膜下血肿＜50%，裂伤＜3cm）可保守（绝对卧床、监测血红蛋白）；Ⅲ级（裂伤＞3cm，未及脾门）可行脾修补（生物胶+缝合）；Ⅳ-Ⅴ级（脾门损伤、脾破裂＞75%）需脾切除，儿童需自体脾片移植；-肝损伤：出血为主者，阻断肝门（Pringle法，每次≤20分钟），缝合裂伤或填塞止血；胆漏者需放置引流，必要时行胆总管探查；-肠破裂：小裂口（＜1/3周径）可直接缝合，大裂口或血运障碍需切除吻合（端端吻合，避免张力）。四、胃肠肿瘤诊疗规范（一）胃癌1.诊断：内镜+活检为金标准，超声内镜（EUS）评估浸润深度（T分期），增强CT评估远处转移（肝、腹膜）。2.手术治疗：-根治性切除（D2淋巴结清扫）：胃周淋巴结清扫范围包括No.1-12组，近端胃癌行全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合；远端胃癌行远端胃切除+毕Ⅱ式或BillrothⅠ式吻合；-腹腔镜手术：适用于T1-T3N0-N1（无远处转移），需遵循“肿瘤整块切除”原则，trocar孔需保护避免种植；-姑息手术：无法根治者（如肝转移、腹膜播散），可行胃空肠吻合（解除梗阻）或空肠造瘘（营养支持）。3.辅助治疗：术后病理分期Ⅱ期及以上（T3N0、T2N1等）需化疗，方案首选SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），疗程6-8周期。（二）结直肠癌1.分期与手术：-T1N0（黏膜下浸润）：内镜下ESD或局部切除（切缘＞3mm）；-T2-T4a（无远处转移）：开腹或腹腔镜根治术（D3淋巴结清扫），直肠癌需遵循全直肠系膜切除（TME）原则，下切缘≥2cm；-低位直肠癌（距肛缘＜5cm）：经腹会阴联合切除（Miles术）需行永久性结肠造口；超低位直肠癌（距肛缘3-5cm）可行保肛手术（吻合器吻合，必要时行预防性回肠造口）。2.围手术期管理：-新辅助放化疗：局部晚期直肠癌（cT3-4N+）予长程放疗（45-50.4Gy）+卡培他滨同步化疗，放疗结束后6-8周手术；-术后随访：每3-6个月查CEA（升高提示复发），每年1次全结肠镜（排除异时性癌），5年内每6-12个月行腹盆腔CT。五、围手术期管理核心要点（一）术前准备1.风险评估：ASA分级≥3级（重要器官功能不全）需多学科会诊（麻醉科、心内科等），控制基础疾病（血压＜160/100mmHg，空腹血糖＜8.0mmol/L）。2.营养支持：血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜150mg/L，予肠内营养（短肽型制剂，500-1000kcal/d），严重营养不良者术前7-10天启动。3.预防性抗生素：清洁-污染手术（胃肠、胆道）术前30分钟静滴头孢呋辛（1.5g）或头孢曲松（1g），手术时间＞3小时追加1次，总疗程≤24小时。（二）术后管理1.疼痛控制：多模式镇痛（非甾体类抗炎药+阿片类），避免单纯依赖哌替啶（呼吸抑制风险高）。硬膜外镇痛（0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼）适用于开腹大手术。2.早期活动：术后6小时可床上翻身，24小时坐起，48小时下地行走（避免直立性低血压），促进肠功能恢复（肠鸣音恢复、肛门排气后逐步过渡饮食：清流质→流质→半流质）。3.切口管理：清洁切口术后2-3天首次换药，观察有无红肿、渗液（渗液＞10ml/d提示脂肪液化，需撑开引流）。污染切口（如肠破裂）术后1天换药，必要时予负压吸引（VS