中国康复医学会专家共识与指南

中国康复医学会专家共识与指南脑卒中作为我国成年人致残的首要病因，其康复管理对改善患者功能预后、提高生活质量具有关键作用。中国康复医学会组织神经康复、物理治疗、作业治疗、言语治疗、护理及心理学等多学科专家，基于循证医学原则与临床实践经验，经多次讨论形成本共识，旨在规范脑卒中后康复全流程管理，为临床提供可操作的指导建议。一、康复评估的核心要点与实施规范康复评估是制定个体化康复方案的基础，需贯穿康复全程并动态调整。评估内容应涵盖神经功能缺损、功能障碍程度、认知心理状态及社会参与能力四大维度。神经功能缺损评估推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行急性期神经功能损伤程度分级，Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评估肢体运动功能，其中上肢部分（FMA-UE）与下肢部分（FMA-LE）需分别记录以指导针对性训练。功能障碍程度评估重点关注日常生活活动能力（ADL），采用改良巴氏指数（MBI）量化进食、穿衣、转移等10项基本ADL能力，同时结合步行能力评估（如10米步行测试、6分钟步行试验）判断下肢功能对独立移动的影响。认知心理状态评估需采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查认知功能，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑量表（HAMA）评估情绪障碍，特别注意卒中后抑郁（PSD）的识别（发生率约30%-50%），早期干预可显著改善康复依从性。社会参与能力评估推荐使用健康调查简表（SF-36）或世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS2.0），从家庭角色、职业回归、社区活动等维度衡量康复目标达成度。评估时机建议：急性期（发病2周内）每3-5天评估1次，重点监测生命体征稳定性及并发症风险；亚急性期（2周-3个月）每周评估1次，关注功能进展与训练效果；慢性期（3个月后）每1-3个月评估1次，侧重功能维持与社会回归支持。二、分期康复策略的具体实施急性期康复（发病至2周内）：以“稳定生命体征、预防并发症、启动早期康复”为核心目标。生命体征平稳（收缩压≤180mmHg，舒张压≤100mmHg，心率50-100次/分，血氧饱和度≥95%）后24-48小时即可开始床边康复。良肢位摆放是关键措施，需避免患侧上肢长时间下垂（肩前屈30°、肘伸展、腕背伸10°-20°），下肢膝关节稍屈曲（软枕垫高10°-15°）、踝关节背屈90°，每2小时翻身1次预防压疮。被动关节活动（PROM）需覆盖肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节，每个关节完成5-10个全范围活动，动作缓慢轻柔（10秒/次），避免过度牵拉引发肩痛。呼吸训练采用腹式呼吸结合缩唇呼吸（吸气4秒、呼气6秒，每日3组×10次），预防坠积性肺炎。吞咽功能筛查推荐使用标准吞咽功能评估（SSA），筛查阳性者需尽早行吞咽造影（VFSS）明确误吸风险，误吸高风险患者（渗透-误吸量表≥5分）需短期留置鼻胃管，同时进行冰刺激（棉签蘸冰水刺激软腭、舌根，每日3次×10秒）与空吞咽训练（每日5组×20次）。亚急性期康复（2周-3个月）：此阶段为功能重塑关键期，以“促进功能重建、提升ADL独立性”为目标。运动功能训练遵循“从近端到远端、从协同运动到分离运动”原则。上肢训练优先恢复肩肘控制（如Bobath握手训练：双手交叉，患手拇指在上，带动患侧上肢前屈90°-120°，每日3组×15次），结合功能性电刺激（FES）作用于肱二头肌、腕伸肌（频率30Hz，脉宽200μs，强度以可见肌肉收缩为宜，每日20分钟）。下肢训练侧重步态对称性，使用减重步态训练系统（BWSTT）时减重比例初始为体重的30%-40%，逐步降低至10%，配合地面行走训练（步频60-80步/分，每日15-20分钟）。作业治疗（OT）需结合患者生活场景设计任务，如模拟进食（使用改良餐具）、穿衣（先穿患侧后健侧）、如厕（扶手辅助转移），每项任务重复8-10次，重点训练手眼协调与双侧肢体协作。言语治疗（ST）针对构音障碍采用构音器官运动训练（舌伸缩、鼓腮，每日3组×20次），失语症患者使用Schuell刺激法（选择高频词汇，听觉刺激为主，视觉/书写辅助，每日训练40分钟）。认知训练采用计算机辅助认知康复系统（如CogniPlus），针对注意力（数字划消）、记忆力（图片回忆）、执行功能（路径规划）分阶段训练，每次30分钟，每日1次。慢性期康复（3个月后）：此阶段功能改善速度放缓，目标转向“功能维持、代偿策略建立、社会回归支持”。运动功能以维持现有关节活动度与肌肉力量为主，推荐家庭版训练方案：上肢使用弹力带抗阻训练（肩外展、肘屈曲，3组×15次），下肢进行阶梯训练（上下10阶×3组）。对于遗留严重运动障碍者（FMA-UE≤20分），需指导使用辅助器具（如长柄抓握器、轮椅适配），提升生活自主性。认知心理干预重点关注社会角色适应，通过小组康复活动（如手工制作、集体步行）改善社交回避，配合正念减压训练（每日10分钟呼吸冥想）缓解长期焦虑。社区康复衔接需建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，社区康复师每2周家访1次，指导家庭训练执行情况并调整方案，家庭照护者需接受培训（如转移技巧、痉挛管理），确保康复连续性。三、并发症的预防与处理肩手综合征（SHS）：发生率约12%-70%，关键在于早期预防。避免患侧上肢静脉穿刺，输液时抬高上肢20°；主动/被动活动时避免暴力牵拉肩关节（外展不超过90°）。一旦出现肿胀（患侧手围较健侧增加≥1cm），立即使用压力手套（压力20-30mmHg），配合向心性按摩（从手指向近端推按，5分钟/次），口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）2-4周。痉挛：改良Ashworth量表（MAS）≥2级时需干预。首先调整训练策略，避免快速牵拉（如被动伸肘时缓慢进行），配合Bobath抑制手法（如前臂旋后、腕背伸时轻压鱼际肌）。肉毒毒素注射（BTX-A）适用于局部痉挛（如肱二头肌、腓肠肌），剂量根据肌肉体积计算（通常3-5U/kg），注射后48小时开始康复训练以优化效果。口服药物首选巴氯芬（起始5mgtid，每周递增5mg至最大剂量80mg/d），需注意头晕、嗜睡等副作用。吞咽障碍：除早期筛查外，需动态评估误吸风险。经口进食时选择糊状食物（密度均匀、不易松散），采用30°半卧位，食团大小5-10ml，喂送时配合空吞咽。反复误吸（每月≥2次）者需考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG），但需综合评估患者预期生存质量，避免过度医疗。深静脉血栓（DVT）：卒中后DVT发生率约10%-30%，高风险患者（瘫痪严重、卧床≥3天）需使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次×30分钟，同时低分子肝素（LMWH）4000Uqd皮下注射，持续至患者可独立行走。四、多学科协作模式与质量控制康复团队需包括康复医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）、康复护士、心理治疗师及营养师，每周召开1次病例讨论会，共同制定并调整康复计划。康复医师负责整体方案决策与并发症处理，治疗师团队执行具体训练并反馈效果，护士监督良肢位落实与并发症观察，心理治疗师处理PSD及家庭照护者压力，营养师制定个性化饮食方案（蛋白质1.2-1.5g/kg/d，膳食纤维25-30g/d）。质量控制指标包括：急性期康复启动时间（≤48小时）、并发症发生率（压疮≤5%、DVT≤10%）、3个月时MBI改善率（≥40%）、6个月社会参与率（社区活动≥1次/周）。通过电子病历系统实时记录康复过程，每季度进行质量分析，针对短板（如吞咽障碍干预延迟）开展专项培训。五、康复技术的创新应用与证据支持现代康复技术中，经颅磁刺激（TMS）推荐用于运动功能障碍（高频10Hz刺激患侧M1区，每日20分钟，疗程20次），Meta分析显示可提高FMA评分（MD=3.21,95%CI1.89-4.53）。机器人辅助训练（如Lokomat）对下肢步态改善效果显著（6分钟步行距离增加20%-30%），适合亚急性期下肢FMA-LE≤20分患者。传统康复技术中，头针（顶颞前斜线、顶旁1线）配合电针（频率2/100Hz，强度以肌肉微颤为宜）可提升上肢功能（FMA-UE改善率较单纯康复高15%-20%），需注意进针深度（0.5-1寸）避免头皮损伤。六、长期管理与随访体系构建建立“医院-社区-家庭”三级随访网络，出院后1周内由主管康复医师电话随访，2周内社区康复师家访，3个月、6个月、1年时返回医院复查。随访内容包括：ADL能力变化（MBI评分）、并发症发生情况（如跌倒、误吸）、心理状态（HAMD评分）、二级预防依从性（血压≤140/90mmHg、LDL-C≤1.8mmol/L）。家庭康复指导手