中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2025版在继承前版核心框架的基础上，紧密结合国内外最新临床研究证据、真实世界数据及中国人群特征，以“精准化、全程化、个体化”为核心理念，对结直肠癌的预防筛查、诊断评估、治疗策略及随访管理进行了系统性更新，旨在为临床实践提供更科学、更贴合中国患者需求的指导。一、流行病学与高危人群管理结直肠癌是中国发病率第二、死亡率第四的恶性肿瘤，近年来呈现年轻化趋势，40岁以下患者比例较十年前上升约15%。流行病学研究显示，中国患者的发病与饮食结构西化（红肉及加工肉摄入增加、膳食纤维减少）、体力活动不足、肠道微生态失衡（如产毒型大肠杆菌感染）及遗传因素（约5%-10%为遗传性结直肠癌，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病等）密切相关。指南2025版强化了高危人群的分层管理：对一般风险人群（无家族史、无肠道症状），推荐从45岁开始接受结直肠癌筛查，首选高灵敏度粪便免疫化学试验（FIT）每年1次，或多靶点粪便DNA检测（sDNA）每3年1次；对高危人群（一级亲属有结直肠癌病史、本人有肠道腺瘤或炎症性肠病病史、长期吸烟饮酒或肥胖者），建议提前至40岁进行筛查，且优先选择全结肠镜检查，每5-10年1次。针对遗传性结直肠癌家系，推荐开展胚系突变检测（如MLH1、MSH2、APC等基因），并建立专项随访档案，家系成员从20-25岁起每1-2年进行肠镜监测。二、规范化诊断与评估体系早期诊断是改善预后的关键。2025版指南强调多学科协作（MDT）在诊断中的全程参与，要求所有疑似结直肠癌患者在首次就诊后72小时内完成MDT评估。诊断流程包括：①临床评估：详细采集病史（排便习惯改变、便血、腹痛等症状持续时间）、体格检查（直肠指检、腹部包块触诊）及肿瘤标志物检测（CEA、CA19-9动态监测）；②影像学检查：经腹超声用于初筛，盆腔MRI为局部分期（T/N）的金标准，胸腹部增强CT或PET-CT用于远处转移评估（尤其肝、肺转移）；③内镜检查：强调全结肠镜检查时的肠道准备质量（波士顿评分≥6分）、病灶活检的准确性（至少取6块组织，避开坏死区域）及染色内镜/放大内镜对黏膜下浸润深度的判断；④分子检测：必检项目包括RAS（KRAS/NRAS）全外显子、BRAFV600E突变状态，MSI/MMR（推荐检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达或PCR法检测微卫星位点），HER2扩增（IHC2+/3+时行FISH验证）；可选检测包括TMB、NTRK融合、MET扩增及POLE/POLD1突变，以指导免疫治疗及新兴靶向药物的应用。特别新增对循环肿瘤DNA（ctDNA）的推荐，用于术后微小残留病灶（MRD）监测及耐药机制分析。三、分层治疗策略优化（一）非转移性结直肠癌（I-III期）1.I期（T1-2N0M0）：对于T1期肿瘤（侵犯黏膜下层），若分化良好、无脉管/神经侵犯，可考虑内镜下治疗（ESD或EMR），但需确保切缘阴性且标本完整；T2期及以上者推荐根治性手术（腹腔镜或开腹），术后无需辅助化疗，但需每3个月监测CEA至2年，每年1次肠镜检查。2.II期（T3-4aN0M0）：治疗决策需结合高危因素（T4、分化差、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚）及分子特征。无高危因素且MSS/pMMR者，术后观察；存在高危因素或dMMR/MSI-H者（约15%的II期患者），推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）方案辅助化疗3个月（非高危）或6个月（高危）。特别指出，dMMR/MSI-H型II期患者对5-FU单药不敏感，应避免单药化疗。3.III期（任何TN1-2M0）：新辅助治疗地位进一步提升，对于cT3-4/N+的低位直肠癌（距肛缘＜10cm），推荐长程放化疗（50.4Gy/28f+卡培他滨）联合新型紫杉类药物（如多西他赛）的“三明治”模式（化疗2周期→放化疗→化疗2周期），以提高肿瘤退缩率（达到完全缓解率约25%）。手术强调全直肠系膜切除术（TME）的规范性，保留括约肌功能（ISR）的适应症扩展至距肛缘2-5cm的肿瘤（需经MRI评估肿瘤与括约肌间隙＞1mm）。术后辅助化疗推荐CAPOX或FOLFOX方案6个月，其中N2期（≥4枚淋巴结转移）或BRAFV600E突变者可考虑联合靶向治疗（如贝伐珠单抗），但需平衡获益与毒性。（二）转移性结直肠癌（IV期）1.初始可切除转移灶（R0/R1切除可能）：以转化治疗为核心，分子分型指导方案选择：RAS野生型推荐FOLFOX/FOLFIRI基础上联用西妥昔单抗（左半结肠）或帕尼单抗（右半结肠需谨慎）；RAS突变型首选FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗，或新型抗血管生成药物（如瑞戈非尼用于初始治疗）；dMMR/MSI-H型推荐PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）单药或联合化疗（如mFOLFOX6），有效率可达60%以上。转化治疗后每2个周期评估疗效（RECIST1.1标准+ctDNA监测），达到cCR（临床完全缓解）者可考虑“等待观察”策略（尤其肝转移灶≤3个且直径＜3cm）。2.初始不可切除转移灶（需转化）：治疗目标为延长生存期并争取转化机会，推荐双药化疗（FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI）联合靶向治疗，其中左半结肠RAS野生型优先抗EGFR，右半结肠或RAS突变型优先抗VEGF。对于BRAFV600E突变型（约5%），推荐三药方案（伊立替康+5-FU/LV+维莫非尼）联合西妥昔单抗，ORR从传统方案的8%提升至35%。HER2扩增型（约3%）可选用DS-8201（HER2ADC药物），客观缓解率达45%。3.后线治疗：强调“生物标志物驱动”的精准选择：TKI类药物（瑞戈非尼、呋喹替尼）用于抗血管生成耐药后，中位OS延长2.7个月；NTRK融合阳性者使用拉罗替尼/恩曲替尼，有效率＞75%；MET扩增（GCN≥5）者尝试特泊替尼，疾病控制率68%。免疫治疗在MSS型中的探索取得进展，PD-1抑制剂联合TKI（如仑伐替尼）或化疗（如伊立替康）的ORR达22%，为MSS型患者提供了新选择。四、支持治疗与全程管理指南2025版首次将支持治疗纳入核心章节，强调“治疗-支持”双轨并行。疼痛管理采用数字评分法（NRS）动态评估，阿片类药物滴定需结合患者肝肾功能（如老年人减少芬太尼透皮贴剂剂量）；营养支持推荐ESPEN标准，血清前白蛋白＜150mg/L或6个月体重下降＞10%者需营养科介入，优先肠内营养（ONS制剂）；癌因性疲乏（CRF）通过Piper疲乏量表评估，中重度CRF患者推荐规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）联合甲地孕酮（160mg/d）；心理干预引入“正念认知疗法”（MBCT），由经过培训的临床心理师实施，每2周1次，持续12周。五、随访与复发监测随访方案根据初始分期调整：I-II期患者术后前2年每3个月随访1次（CEA、全腹超声），第3-5年每6个月1次，5年后每年1次；III期及转移性术后患者前2年每2个月1次（CEA+胸腹盆腔增强CT），ctDNA阳性者缩短至每1个月1次。肠镜检查在术后1年进行（排除吻合口复发），之后每3-5年1次。复发转移的处理强调二次MDT评估，寡转移（≤5个病灶）患者积极手术或局部消融（如射频/放疗），5年生存率可达30%；广泛转移者转换治疗线数（如一线抗EGFR失败后换用抗V