中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025小细胞肺癌（SCLC）是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，约占肺癌总数的10%-15%，具有生长迅速、早期转移率高、初始化疗敏感但易耐药的特点。中国临床肿瘤学会（CSCO）基于国内外最新临床研究证据及中国人群特征，结合多学科专家共识，对2025年版小细胞肺癌诊疗指南进行了系统更新，重点涵盖流行病学特征、诊断标准、分期体系、治疗策略及全程管理等核心内容，旨在为临床实践提供更精准、规范的指导。一、流行病学与分子特征更新中国肺癌登记数据显示，SCLC发病率呈缓慢下降趋势，但在吸烟人群中仍占较高比例（约20%）。与非小细胞肺癌（NSCLC）相比，SCLC患者确诊时约70%已处于广泛期（ES-SCLC），5年生存率不足5%。病理层面，2025版指南延续世界卫生组织（WHO）对SCLC的定义，强调需通过组织学或细胞学确认，免疫组化标记（如Syn、CgA、CD56阳性，TTF-1常阳性）为关键诊断依据。同时，新增对SCLC分子分型的临床指导：基于转录因子表达差异，将SCLC分为ASCL1型（神经内分泌A型，约占60%）、NEUROD1型（神经内分泌B型，约占30%）、POU2F3型（非神经内分泌型，约占5%）及YAP1型（间充质型，约占5%）。不同分子亚型在预后及治疗反应上存在差异，例如ASCL1型对DLL3靶向药物更敏感，POU2F3型可能对SRC抑制剂或免疫治疗有独特响应，这为未来精准治疗提供了新方向。二、诊断与分期规范（一）临床表现与检查手段SCLC起病隐匿，早期症状无特异性，常见咳嗽、胸痛、气促等，约30%患者因转移症状（如脑转移引起头痛、骨转移导致骨痛）首次就诊。诊断需结合胸部增强CT（作为初筛首选，可评估肿瘤位置、大小及纵隔淋巴结转移）、PET-CT（用于明确远处转移，尤其对肾上腺、骨骼等隐匿病灶敏感性高）及内镜检查（如支气管镜、超声内镜引导下细针穿刺）。对于无法获取组织标本的患者，胸腔积液或循环肿瘤细胞（CTC）检测可作为补充，但需结合临床综合判断。（二）病理学与分子检测2025版指南强调病理诊断的规范化流程：标本需经10%中性福尔马林固定，制片后至少行HE染色及3种神经内分泌标记物（Syn、CgA、CD56）检测，同时推荐检测Ki-67（SCLC通常>70%）以与不典型类癌鉴别。分子检测方面，除常规检测TP53、RB1（几乎100%突变，提示细胞周期调控异常）外，新增对DLL3、CLDN18.2等新兴靶点的检测建议，其中DLL3阳性（≥50%肿瘤细胞表达）患者可考虑参加靶向药物临床试验。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被推荐用于无法获取组织标本或治疗后监测耐药突变（如NOTCH通路激活突变）的患者。（三）分期体系分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期结合VA分期（局限期/广泛期）的双体系。局限期（LS-SCLC）定义为肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖（约对应T1-4N0-3M0）；广泛期（ES-SCLC）为肿瘤超出单侧胸腔范围（M1）。2025版指南特别强调对脑转移的早期评估，所有初诊患者均需行头颅增强MRI（优于CT），以明确是否存在无症状脑转移（约10%-15%初诊患者存在），避免分期低估。三、治疗策略优化（一）局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）1.同步放化疗：仍为LS-SCLC的标准治疗。化疗方案首选依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC），共4-6周期；放疗推荐在化疗第1-2周期同步进行（2周内启动），胸部放疗总剂量为45Gy（1.5Gy/次，每日2次）或60-70Gy（2Gy/次，每日1次），两种分割方式均被推荐（基于CONVERT研究数据，45Gy超分割与60Gy常规分割OS相似，但局部控制率更优）。对于PS评分0-1、年龄≤70岁的完全缓解（CR）患者，推荐行预防性脑照射（PCI），剂量为25Gy（2.5Gy/次×10次），可降低脑转移风险约50%，但需权衡神经认知毒性（建议治疗前评估认知功能，老年或PS评分≥2者慎用）。2.手术治疗：仅适用于极早期（T1-2N0）且经严格评估无淋巴结转移的患者。术后需行辅助化疗（EP/EC方案4周期），不推荐术后放疗（除非切缘阳性或淋巴结转移）。3.免疫治疗探索：对于同步放化疗后未进展的患者，新增度伐利尤单抗巩固治疗的Ⅱ级推荐（基于PACIFIC研究中国亚组数据，中位PFS延长至11.7个月，OS尚未成熟但显示获益趋势）。（二）广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）1.一线治疗：免疫联合化疗成为标准方案。推荐方案包括：①阿替利珠单抗联合EP（IMpower133研究：中位OS12.3个月vs10.3个月，HR=0.70）；②度伐利尤单抗联合EP（CASPIAN研究：中位OS12.9个月vs10.5个月，HR=0.75）；③帕博利珠单抗联合CE（卡铂+依托泊苷，KEYNOTE-604研究：中位OS10.8个月vs9.7个月，HR=0.80）。中国人群数据显示，PD-L1表达不影响免疫联合方案的疗效，因此无需常规检测PD-L1。对于无法耐受免疫治疗的患者（如自身免疫性疾病活动期），仍可选择EP/EC方案（中位OS约9-10个月）。2.二线治疗：根据无化疗间隔时间（TFI）分为敏感复发（TFI>90天）和难治性复发（TFI≤90天）。敏感复发首选拓扑替康单药（口服或静脉）或伊立替康联合顺铂（IP方案，中国人群数据显示ORR35%-40%），也可考虑原一线方案（如EP）再挑战；新增纳武利尤单抗或帕博利珠单抗单药作为Ⅱ级推荐（适用于PD-L1阳性或肿瘤突变负荷高的患者）。难治性复发推荐参加临床试验，或选择紫杉醇、多西他赛等单药化疗，客观缓解率（ORR）通常<20%。3.三线及后线治疗：针对DLL3阳性患者，推荐Lurbinectedin单药（Ⅱ期研究ORR35%）或DLL3靶向抗体药物偶联物（如RO7265803）；对于存在NTRK融合的患者，可使用拉罗替尼或恩曲替尼；新型双特异性抗体（如AMG757，靶向DLL3和CD3）在Ⅰ期研究中显示ORR33%，可作为临床试验优先选择。（三）特殊人群管理1.脑转移患者：无症状脑转移不影响一线全身治疗，可同步进行全脑放疗（WBRT，30Gy/10次）或立体定向放射外科（SRS，适用于≤3个病灶）；有症状脑转移优先处理颅内高压（如激素、脱水治疗），待症状控制后尽早启动全身治疗。2.老年患者（≥70岁）：推荐使用低剂量化疗（如依托泊苷单药或EC方案剂量降低20%），免疫治疗需评估合并症（如肺纤维化、糖尿病）及PS评分（PS≥2者慎用）。3.PS评分2分患者：可选单药化疗（拓扑替康或伊立替康）或最佳支持治疗，不推荐联合化疗。四、全程支持治疗与随访支持治疗贯穿诊疗全程，重点包括：①症状管理：疼痛采用三阶梯镇痛（首选口服阿片类药物），呼吸困难予氧疗或支气管扩张剂，恶性胸腔积液行胸腔置管引流联合化疗药物灌注；②营养支持：体重下降≥5%或BMI<18.5者，需营养科介入，推荐高蛋白饮食联合口服营养补充剂（ONS）；③心理干预：通过医院-社区-家庭联动模式，提供认知行为治疗（CBT）或正念减压训练，改善焦虑抑郁状态；④长期随访：治疗结束后2年内每3个月复查（胸部CT、头颅MRI、肿瘤标志物NSE/ProGRP），2-5年每6个月复查，5年后每年复查1次，重点监测局部复发及脑、骨等转移灶。五、多学科协作与指南更新机制2025版指南强调多学科团队（MDT）在SCLC诊疗中的核心作用，要求由胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科及营养科等共同参与，制定个体化方案。指南更新基于以下证据：①国际多中心临床试验（如CASP