肿瘤营养治疗指南

肿瘤营养治疗指南肿瘤患者的营养状态与治疗效果、生活质量及预后密切相关。临床实践中需通过系统评估明确营养风险，制定个体化干预方案，结合治疗阶段特点动态调整，以改善患者营养状况、减轻治疗相关不良反应、提高耐受性并延长生存时间。以下从营养评估、治疗目标、干预措施及特殊情况处理等方面展开具体阐述。一、营养风险评估与监测有效的营养治疗需建立在全面评估基础上，需结合临床症状、人体测量、生化指标及功能状态综合判断。1.主观全面评估（SGA）通过病史采集（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、功能状态）和体格检查（皮下脂肪、肌肉萎缩、水肿）进行分级。体重3个月内下降＞5%或6个月内＞10%、饮食摄入减少＞50%持续2周以上、存在严重恶心/呕吐/腹泻等症状，提示中重度营养风险。2.人体测量指标-体重：需排除水肿或腹水影响，每周固定时间测量（晨起空腹、排空膀胱、穿相同衣物）。-BMI（体重指数）：＜18.5kg/m²为低体重，≥24kg/m²为超重，肿瘤患者需结合肌肉量综合判断（如肌少症可能表现为正常BMI但肌肉流失）。-上臂围（MAC）与肱三头肌皮褶厚度（TSF）：分别反映肌肉和脂肪储备，MAC＜21cm（男性）或＜20cm（女性）提示肌肉量不足。-握力测试：使用握力计测量优势手，连续3次取最大值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉功能下降。3.生化与代谢指标-血清前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期蛋白质代谢状态，＜150mg/L提示急性营养不良。-血清白蛋白（ALB）：半衰期18-21天，＜35g/L提示慢性营养不足，但需排除肝脏疾病、感染等影响。-转铁蛋白（TF）：反映铁代谢及蛋白质储备，＜2g/L提示营养风险。-C反应蛋白（CRP）：＞10mg/L提示炎症状态，需结合其他指标判断是否为急性期反应导致的“假性低蛋白血症”。4.饮食调查采用24小时回顾法（连续3天记录）结合食物频率问卷，评估能量与营养素摄入。重点关注蛋白质（目标1.2-2.0g/kg/d）、能量（25-35kcal/kg/d）及关键微量营养素（如维生素D、锌、硒）的摄入缺口。二、营养治疗目标设定根据肿瘤类型、治疗阶段及患者功能状态，目标分为短期（1-4周）与长期（＞4周）两类，需动态调整。1.围手术期-短期目标：纠正中重度营养不良（如ALB＜30g/L），降低术后感染、吻合口瘘风险；维持体重稳定（每周波动＜1%），改善肌肉储备（握力提升5%-10%）。-长期目标：术后7-10天恢复经口饮食，6周内体重恢复至术前90%以上，预防肌少症进展。2.放化疗期-短期目标：减轻黏膜炎、恶心呕吐等治疗相关症状，维持经口摄入≥目标量的60%；避免体重2周内下降＞2%。-长期目标：完成全疗程治疗，治疗结束后4周内营养指标（PA、ALB）恢复至基线水平，减少因营养不良导致的治疗中断。3.终末期与姑息治疗-短期目标：缓解厌食、早饱等症状，提高食物适口性；控制腹泻/便秘，维持水电解质平衡。-长期目标：改善生活质量（如KPS评分提升10-20分），减少因营养相关并发症（如脱水、电解质紊乱）导致的住院。三、营养干预措施（一）经口饮食指导为优先选择，需结合患者口味、消化能力及治疗副作用制定方案。1.能量与蛋白质供给-能量：非肥胖患者按25-35kcal/kg/d计算（如60kg患者需1500-2100kcal/d），肥胖患者（BMI≥30）可适当降低至20-25kcal/kg/d，但需保证蛋白质摄入。-蛋白质：1.2-2.0g/kg/d（如60kg患者需72-120g/d），其中优质蛋白（鱼、蛋、乳、瘦肉、大豆）占50%以上。2.微量营养素补充-维生素D：血25-羟基维生素D＜30ng/ml时，推荐800-2000IU/d（需监测血钙）。-锌：血清锌＜70μg/dl时，补充20-40mg/d（醋酸锌或葡萄糖酸锌）。-硒：血硒＜100μg/L时，补充100-200μg/d（亚硒酸钠）。3.症状针对性调整-吞咽困难：选择软食（如粥、泥状食物）或增稠液体（避免稀水导致误吸），必要时用吸管辅助。-恶心呕吐：少量多餐（每日6-8餐），避免油腻、过甜食物，餐前含服姜片或饮用淡姜茶。-腹泻：低纤维（＜10g/d）、低乳糖饮食，补充口服补液盐（含钠60mmol/L、钾20mmol/L、葡萄糖75mmol/L）。-便秘：增加水分（1.5-2L/d）、可溶性膳食纤维（如燕麦、香蕉），每日摄入益生菌（如双歧杆菌≥10^9CFU）。（二）口服营养补充（ONS）当经口饮食无法满足目标量60%时，需添加ONS。1.选择标准优先全营养配方（含宏量营养素+微量营养素），能量密度1.0-1.5kcal/ml（高代谢状态选1.5kcal/ml），渗透压300-400mOsm/L（避免高渗导致腹泻）。2.使用方法-剂量：每日补充400-600kcal（约200-300ml），分2-3次（两餐之间服用，避免影响正餐）。-疗程：至少持续4周，根据营养指标改善情况调整（如体重2周内增加0.5-1kg可维持，无改善需升级为管饲）。（三）肠内营养（EN）经口/ONS不足（＜目标量60%持续3-5天）或存在吞咽/消化功能障碍时，需实施EN。1.管饲途径选择-短期（＜4周）：鼻胃管（适用于胃功能正常）或鼻空肠管（适用于胃瘫、反流风险高）。-长期（＞4周）：胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ），需评估胃排空功能（如胃残留量＞200ml提示延迟，需转空肠途径）。2.输注方案-初始阶段：50ml/h，持续12-24小时，逐步增加至目标速度（80-120ml/h）。-浓度调整：从等渗（300mOsm/L）开始，3-5天内过渡到全浓度。-并发症预防：抬高床头30°-45°防误吸；输注前后用20-30ml温水冲管防堵管；腹泻时降低速度、减少乳糖含量或更换低渣配方。（四）肠外营养（PN）仅用于无法EN或EN不足（＜目标量60%）且预计持续＞7天的患者。1.成分配置-葡萄糖：占非蛋白热量50%-60%，输注速度＜4mg/kg/min（避免高血糖）。-脂肪乳：占非蛋白热量30%-50%，中长链脂肪乳（MCT/LCT）更易代谢，ω-3脂肪酸（如鱼油）可减轻炎症。-氨基酸：1.2-2.0g/kg/d，支链氨基酸（BCAA）占35%-40%（适用于肝肾功能不全者）。-电解质：根据血生化调整（如血钾3.5-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L）。2.监测指标-每日：血糖（目标4-7mmol/L）、出入量（尿量＞1500ml/d）。-每周：血脂（甘油三酯＜2.26mmol/L）、肝功能（ALT/AST＜2倍正常上限）、电解质。四、特殊临床情况处理（一）肿瘤恶液质1.分期管理-前恶液质期（体重下降＜5%，存在炎症/代谢异常）：早期干预，增加蛋白质（1.5-2.0g/kg/d）和ω-3脂肪酸（2-3g/d），配合抗阻运动（如弹力带训练，每周3次，每次20分钟）。-恶液质期（6个月内体重下降＞5%，或BMI＜20kg/m²伴下降＞2%）：联合营养支持（ONS/EN）与药物（甲地孕酮160-320mg/d改善食欲，沙利度胺100-200mg/d抑制TNF-α）。-难治性恶液质期（PS评分≤2，对干预无反应）：以症状管理为主，避免过度营养支持。2.代谢调节-炎症抑制：COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/d）降低PGE2水平，改善肌肉分解。-食欲刺激：奥氮平2.5-5mg/d（晚睡前）可缓解厌食，需监测镇静副作用。（二）放化疗相关营养问题1.放射性黏膜炎（头颈/食管放疗）-急性期（放疗2-3周）：冷流质（如冰牛奶、酸奶）或软食，避免辛辣/过热食物；局部使用黏膜保护剂（如康复新液10ml含漱）。-慢性期（放疗结束后＞3个月）：评估吞咽功能（如电视透视吞咽检查），必要时行球囊扩张或胃造瘘。2.化疗性口腔黏膜炎（5-FU、甲氨蝶呤等）-预防：化疗前开始使用含氯己定的漱口水（每日3次），避免牙刷刺激（改用软毛或棉球清洁）。-治疗：疼痛明显时用2%利多卡因凝胶局部涂抹，严重影响进食时短期（3-5天）使用PN支持。（三）免疫治疗相关营养毒性1.免疫检查点抑制剂（ICI）相关性肠炎-轻度（腹泻＜4次/天）：低纤维、低乳糖饮食，补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG株）。-中重度（腹泻≥4次/天或血便）：暂停经口饮食，予EN（短肽/要素配方）或PN，同时使用激素（泼尼松1-2mg/kg/d）。2.甲状腺功能异常（PD-1抑制剂相关）-甲亢期：高能量（35-40kcal/kg/d）、高蛋白（2.0-2.5g/kg/d）饮食，避免高碘食物（如海带、紫菜）。-甲减期：补充碘（150μg/d），增加膳食纤维（25-30g/d）改善便秘。五、多学科协作与随访营养治疗需由肿瘤医师、营养师、护士及心理医师共同参与：-肿瘤医师：评估治疗方案对营养代谢的影响，调整抗肿瘤治疗时机（如严重营养不良时延迟化疗）。-营养师：制定个体化饮食/营养支