正畸退费协议书

正畸退费协议书甲方（正畸服务提供方）：名称：[正畸机构名称]法定代表人：[负责人姓名]地址：[机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（正畸服务接受方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受正畸服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就正畸退费事宜达成如下协议：一、正畸服务具体描述1.正畸治疗项目乙方在甲方处接受的正畸治疗项目为[详细说明正畸治疗包含的具体内容，如固定矫治、隐形矫治等，并列举所涉及的具体治疗步骤和阶段]。2.治疗周期及进度预计正畸治疗周期为[X]个月，自[起始日期]开始。截至本协议签订之日，乙方已接受正畸治疗[X]个月，处于[具体治疗阶段，如排齐阶段、调整咬合阶段等]。3.已产生的费用明细乙方已支付的正畸服务费用共计人民币[X]元，具体费用明细如下：正畸治疗费：人民币[X]元检查费：人民币[X]元[如有其他相关费用，依次罗列]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行退费相关义务。对乙方提供的退费申请及相关证明材料进行审核。2.义务按照本协议约定向乙方退还相应费用。向乙方提供已发生的正畸服务费用清单及相关票据。在收到乙方退费申请及完整材料后的[X]个工作日内完成审核，并给予乙方明确的审核结果通知。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还相应费用。对甲方的审核结果有异议时，有权要求甲方作出解释。2.义务如实向甲方提供退费申请及相关证明材料，包括但不限于病历、缴费凭证等。配合甲方完成退费相关事宜的办理，如签署必要文件、提供银行账户信息等。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款确认收据（如有需要）。三、退费金额及方式（一）退费金额计算1.根据乙方已接受的正畸服务进度及实际产生的费用，经双方协商一致，甲方应向乙方退还的费用为人民币[X]元。该退费金额计算方式如下：已完成治疗阶段对应的费用：人民币[X]元（按照已完成治疗阶段占总治疗周期的比例计算，即已完成治疗月数÷总治疗月数×已支付总费用）。未发生的后续治疗费用：人民币[X]元（根据剩余治疗周期及预计费用计算）。其他已支付但未实际发生的费用（如有）：人民币[X]元（详细说明该项费用未发生的原因及计算依据）。2.上述退费金额为双方最终确定的金额，乙方不得再就已接受的正畸服务向甲方主张其他费用。（二）退费方式甲方应在本协议生效且收到乙方完整退费申请及相关材料后的[X]个工作日内，将退费金额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户所有人姓名]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部应退费用及按照上述标准支付违约金。2.若甲方在审核乙方退费申请时故意拖延或拒绝退还费用，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此产生的利息损失、交通费用、误工费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的退费申请及相关证明材料，甲方有权拒绝退还费用，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方因处理虚假材料而产生的调查费用、法律费用等。2.若乙方违反本协议约定，不配合甲方办理退费相关事宜，导致退费延迟或无法办理的，乙方应自行承担由此产生的不利后果，且甲方有权暂停或终止为乙方提供后续正畸服务（如有）。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期