《原发性干燥综合征诊疗规范》解读总结2026

《原发性干燥综合征诊疗规范》解读总结2026一、疾病概述与流行病学核心定义本质：慢性炎症性自身免疫病，以淋巴细胞增殖和外分泌腺进行性损伤为特征。分型：原发性（pSS）：独立存在（本规范核心）。继发性：继发于SLE、类风湿关节炎等结缔组织病。免疫特征：血清抗SSA/SSB抗体阳性、高球蛋白血症（多克隆IgG↑）。流行病学中国患病率：0.3%~0.7%，女性高发（女:男=9~20:1）。好发年龄：40~50岁（儿童少见）。核心病理机制：遗传、病毒感染、性激素异常→淋巴细胞浸润腺体→腺泡萎缩/导管破坏。二、临床表现（一）局部症状（外分泌腺受累）症状病理基础并发症口干唾液分泌减少+黏蛋白缺失猖獗龋齿、吞咽困难、腮腺反复肿大眼干泪液分泌不足角膜溃疡/穿孔、角结膜炎、视力下降注：40%~50%患者出现腮腺肿大，持续结节感需警惕淋巴瘤。（二）系统受累（约2/3患者）系统常见表现重症警示皮肤干燥（70%）、雷诺现象（35%）、血管炎（紫癜/溃疡）皮肤坏疽、凹陷性瘢痕呼吸气道干燥、肺间质病变（NSIP/UIP/LIP型）肺动脉高压、淋巴瘤（MALT型）肾脏肾小管酸中毒（最常见）、肾性尿崩、肾钙化膜增生性肾小球肾炎（冷球蛋白相关）神经周围神经病（感觉为主）、自主神经紊乱、脊髓炎视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）血液白细胞↓>血小板↓>贫血；冷球蛋白血症（II/III型）淋巴瘤风险↑18.9倍（MALT淋巴瘤）消化胃食管反流、自身免疫性肝病（PBC）、胰腺外分泌障碍原发性胆汁性胆管炎（抗线粒体抗体+）三、关键辅助检查（一）实验室检查类别核心指标及意义血清免疫学抗SSA抗体（敏感度60%~80%）、抗SSB抗体（特异度高）；

RF（70%~90%+）、ANA（50%~80%+）、高IgG血症（多克隆性）冷球蛋白II/III型混合性→提示血管炎/肾小球肾炎/淋巴瘤风险其他血常规（白细胞↓）、补体（C3/C4↓提示疾病活动）（二）腺体功能评估检查项目操作要点阳性标准临床意义唾液流率非刺激状态下收集10~15min唾液<0.5ml/min唾液腺功能定量评估唇腺活检取下唇≥4个腺体（面积≥8mm²）灶性指数（FS）≥1诊断金标准（敏感性>80%）Schirmer试验未麻醉眼，置滤纸5min≤5mm/5min泪液分泌功能角结膜染色（OSS）荧光素钠+丽丝胺绿染色，分区域评分单眼OSS≥5分（2016标准）干眼症客观证据灶性指数（FS）计算：4mm²腺体区域内≥50个淋巴细胞=1灶；FS≥1即符合pSS病理诊断。（三）影像学胸部HRCT：筛查肺间质病变（NSIP/UIP/LIP型）。腮腺造影：已被国际标准淘汰（因加重腺体损伤）。四、诊断标准对比（2023版规范核心推荐）标准版本核心条件优势/局限2002年美欧共识需满足4项（含组织/抗体至少1项）；主观症状权重高操作复杂，主观依赖性强2012年SICCA3项客观指标（抗体+眼染色+唇腺活检）中满足≥2项简化流程，但未纳入唾液流率2016年ACR/EULAR评分系统（总分≥4分）：

-唇腺活检FS≥1（3分）

-抗SSA+（1分）

-OSS≥5分（1分）

-Schirmer≤5mm/5min（1分）

-唾液流率≤0.1ml/min（1分）敏感度96%/特异度95%；国际主流诊断流程要点：必备前提：持续≥3个月口干/眼干症状+排除丙肝/HIV/淋巴瘤等继发因素。优先选择2016ACR/EULAR标准（循证等级最高）。唇腺活检是确诊金标准（尤其抗体阴性者）。五、治疗方案及原则（一）治疗目标分层类型治疗目标局部干燥症状缓解口眼干燥、预防龋齿/角膜损伤系统受累控制炎症、保护脏器功能、降低淋巴瘤风险所有患者长期随访（淋巴瘤筛查：腮腺持续肿大/冷球蛋白血症/低补体）（二）局部症状治疗症状轻度中重度注意事项口干无糖口香糖+人工唾液首选促泌剂：毛果芸香碱（5mgtid）或西维美林禁用于哮喘/闭角型青光眼；副作用：出汗/多尿眼干无防腐剂人工泪液（日间）升级治疗：

-环孢素滴眼液

-自体血清滴眼液避免含防腐剂制剂；睡前用眼膏润滑猖獗龋齿含氟牙膏+定期口腔护理专业口腔科干预每年牙科检查≥2次（三）系统受累治疗器官系统一线治疗二线/难治性治疗皮肤血管炎局部激素→全身激素（泼尼松0.5mg/kg/d）硫唑嘌呤/甲氨蝶呤/霉酚酸酯关节炎/肌痛羟氯喹（200mgbid）±NSAIDs甲氨蝶呤（10~15mg/周）/艾拉莫德肺间质病变-轻度：观察

-进展型：激素+

霉酚酸酯抗纤维化药（尼达尼布/吡非尼酮）肾小管酸中毒纠正电解质（枸橼酸钾）激素（肾间质浸润者）神经系统激素冲击

+IVIG利妥昔单抗（B细胞清除）血液系统-血小板↓：激素±IVIG

-冷球蛋白血症：激素+利妥昔单抗血浆置换（重症血管炎）淋巴瘤高危利妥昔单抗（抗CD20单抗）联合化疗（CHOP方案）激素使用原则：系统受累时：泼尼松起始0.5mg/kg/d，快速减量至≤7.5mg/d维持。冲击治疗：仅用于重症（如NMOSD、急性肾小球肾炎）。（四）生物制剂应用利妥昔单抗：适应证：难治性系统损害、冷球蛋白血症、淋巴瘤。方案：375mg/m²每周×4次，或1000mg×2次（间隔2周）。贝利木单抗（抗BAFF）：证据有限，探索性用于高球蛋白血症。六、特殊人群管理（一）淋巴瘤监测高危因素监测策略腮腺持续肿大/淋巴结肿大每6~12个月超声/增强CT冷球蛋白血症检测补体C4+血清游离轻链低补体血症（C4↓）定期筛查血清免疫固定电泳（二）妊娠管理孕前评估：病情稳定>6个月，停用甲氨蝶呤/霉酚酸酯≥3个月。安全用药：羟氯喹（全程）、小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）、硫唑嘌呤。禁忌：避免使用毛果芸香碱（致畸风险）。七、预后与随访（一）预后因素预后良好预后不良局限型（仅腺体受累）进行性肺纤维化、中枢神经病变早期规范治疗肾功能不全、淋巴瘤（5年生存率<50%）（二）随访建议稳定期：每6~12个月评估（Schirmer试验、唾液流率、血免疫球蛋白、补体）。活动期/系统受累：每3个月评估（肺功能、尿pH/电解质、神经肌电图）。淋巴瘤筛查：高危者每6个月影像学检查诊疗规范核心推荐意见总结类别推荐意见依据等级诊断标准首选2016ACR/EULAR标准（评分≥4分）；抗体阴性者必行唇腺活检（FS≥1）敏感度96%/特异度95%局部治疗口干：毛果芸香碱（残余腺体功能者）；眼干：无防腐剂人工泪液+夜间眼膏ACR指南2020系统治疗关节炎：羟氯喹+NSAIDs；肺间质病变：霉酚酸酯；血管炎/淋巴瘤：利妥昔单抗EULAR共识2019生物制剂利妥昔单抗：用于冷球蛋白血症、难治性腺体外损害、淋巴瘤中国指南2020淋巴瘤监测高危者（腮腺肿大+冷球蛋白+低C4）每6~12个月行腮腺超声/血清游离轻链长期队列研究妊娠管理全程使用羟氯喹；禁用毛果芸香碱；安全替代：人工唾液+无防腐剂人工泪液亚太风湿病联盟共识权威参考文献中国指南：张文等.原发性干燥综合征诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(4):269-276.国际标准：2016ACR/EULARpSS分