急诊科中心静脉置管个案护理报告

急诊科中心静脉置管个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，汉族，退休工人，身高168cm，体重62kg，于202X年X月X日14:30因“咳嗽咳痰伴气促3天，加重1天”由家属急诊送入我院。患者意识清楚，精神萎靡，能简单应答，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂，否认高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，无手术史、输血史，无药物过敏史，吸烟40年（每日20支），已戒烟5年，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后气促，无发热、胸痛、咯血，自行服用“氨溴索片”后症状无缓解。1天前上述症状加重，静息状态下仍感气促，伴胸闷、乏力，尿量较前减少（约300ml/24h），出现恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡色液体，家属发现患者肢端发凉，遂送至急诊科。（三）入院体格检查生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态），体重指数22.1kg/m²。一般状况：意识清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，肢端湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周血管征阴性。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。（四）辅助检查结果血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.22，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，动脉血氧分压（PaO₂）48mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）23.5mmol/L，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，乳酸（Lac）4.8mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒、组织缺氧。血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（Neu%）88.2%，淋巴细胞百分比（Lym%）8.5%，红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L，提示细菌感染。生化检查：血清肌酐（Cr）180μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血清钾（K⁺）3.2mmol/L，血清钠（Na⁺）132mmol/L，血清氯（Cl⁻）98mmol/L，血糖（GLU）8.9mmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，提示肾功能不全、电解质紊乱（低钾、低钠）、低蛋白血症。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，凝血酶时间（TT）16.8秒，无凝血功能异常。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，呈“条索状”改变，右下肺可见斑片状模糊影，心影大小正常，肋膈角清晰，提示COPD急性加重合并右下肺感染。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，无ST-T段异常改变。（五）入院诊断与治疗原则入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③感染性休克；④右下肺肺炎；⑤急性肾功能不全；⑥电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；⑦代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。治疗原则：立即给予无创呼吸机辅助通气改善通气功能，快速补液纠正休克，抗感染治疗，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，建立中心静脉通路以监测血流动力学、输注药物及营养液，同时对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与COPD急性加重、肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关依据：患者静息状态下气促，呼吸频率28次/分，口唇发绀，SpO₂82%（未吸氧），血气分析提示PaO₂48mmHg、PaCO₂65mmHg，双肺闻及湿性啰音及哮鸣音。（二）组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少、外周血管阻力下降有关依据：患者血压88/56mmHg，脉搏112次/分，肢端湿冷、甲床发绀，毛细血管充盈时间4秒，尿量减少（300ml/24h），血乳酸4.8mmol/L，BUN及Cr升高。（三）有感染的风险：与中心静脉置管、机体免疫力低下、肺部感染未控制有关依据：患者存在肺部感染（WBC及Neu%升高），需行中心静脉置管操作，且老年患者免疫力较弱，皮肤黏膜屏障功能下降，易发生导管相关感染。（四）体液失衡（低钾血症、低钠血症、脱水）：与呕吐、进食少、感染性休克导致体液分布异常有关依据：患者血清钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血清钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），皮肤黏膜干燥、弹性差，尿量减少，BUN/Cr比值升高（12.5/180≈69.4，提示肾前性脱水）。（五）焦虑：与病情危重、环境陌生、担心治疗效果有关依据：家属表现为频繁询问病情、手足无措，患者虽意识清楚但精神萎靡，偶有烦躁，对治疗操作存在抵触情绪（如抗拒无创呼吸机面罩）。（六）知识缺乏（家属）：与家属对COPD急性加重的诱因、中心静脉置管护理要点及疾病预后不了解有关依据：家属询问“置管后能不能活动”“患者什么时候能好”“回家后需要注意什么”，对患者吸烟史的危害认知不足，未定期协助患者进行呼吸功能锻炼。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标护理计划：①给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，吸气压力IPAP12cmH₂O，呼气压力EPAP5cmH₂O，氧浓度45%），每2小时监测SpO₂及血气分析；②指导患者有效咳嗽咳痰，定时翻身、拍背（每2小时1次），必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德2mg+沙丁胺醇5mg，每日3次）；③保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道分泌物；④观察呼吸频率、节律及胸廓运动，评估患者呼吸机耐受情况。护理目标：24小时内患者SpO₂维持在90%-95%，呼吸频率降至20-24次/分；48小时内血气分析提示PaO₂≥60mmHg、PaCO₂≤50mmHg，乳酸降至2mmol/L以下，口唇发绀缓解。（二）组织灌注不足的护理计划与目标护理计划：①立即建立2条外周静脉通路，快速输注生理盐水（首1小时500ml），随后根据血压调整补液速度；②入院后1小时内完成右侧颈内静脉中心静脉置管，监测中心静脉压（CVP）；③遵医嘱使用血管活性药物（多巴胺2μg/(kg・min)静脉泵入），每15分钟监测血压、脉搏，每小时监测尿量；④记录24小时出入量，维持液体平衡；⑤注意保暖，避免四肢暴露，改善外周循环。护理目标：4小时内患者血压升至90/60mmHg以上，尿量≥30ml/h；12小时内肢端转暖，毛细血管充盈时间≤2秒；24小时内血乳酸降至正常范围（≤2mmol/L），BUN及Cr水平下降。（三）有感染风险的护理计划与目标护理计划：①中心静脉置管全程严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾、皮肤消毒范围直径≥15cm）；②置管后使用无菌透明敷贴固定，每24小时更换1次，观察穿刺点有无红肿、渗液、硬结；③每日评估置管必要性，无必要时及时拔管；④遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦2.0g静脉滴注，每8小时1次），监测体温及血常规变化；⑤穿刺点周围皮肤若出现红肿，及时取分泌物培养，必要时拔除导管并送导管尖端培养。护理目标：置管期间患者无导管相关血流感染（CRBSI），体温降至37.5℃以下，血常规WBC及Neu%恢复正常，穿刺点无红肿、渗液。（四）体液失衡的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱补充电解质：10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注（滴速≤40滴/分），每日监测血钾水平；②补充生理盐水纠正低钠血症，避免血钠纠正过快（每日升高≤8mmol/L）；③根据CVP调整补液速度（CVP8-12cmH₂O时维持补液，＜8cmH₂O时加快补液，＞15cmH₂O时减慢补液）；④观察皮肤弹性、尿量及肠鸣音变化，评估脱水纠正情况。护理目标：48小时内患者血钾升至3.5-4.5mmol/L，血钠升至135-140mmol/L；72小时内皮肤黏膜干燥缓解，尿量维持在1500-2000ml/24h，肠鸣音恢复至4-5次/分。（五）焦虑的护理计划与目标护理计划：①主动与家属沟通，每2小时告知病情进展及治疗方案，使用通俗语言解释专业术语（如“中心静脉置管是为了更好地监测病情和用药，减少外周血管刺激”）；②操作前向患者及家属解释操作目的、过程及配合要点，减轻恐惧；③保持病室环境安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，减少不良刺激；④鼓励家属陪伴（疫情期间遵循探视制度），给予患者心理支持。护理目标：24小时内家属焦虑情绪缓解，能配合治疗；48小时内患者情绪稳定，主动配合无创呼吸机及置管护理操作。（六）知识缺乏的护理计划与目标护理计划：①向家属讲解COPD急性加重的常见诱因（如受凉、感染、劳累），指导避免诱因的方法（如注意保暖、戒烟、避免去人群密集场所）；②示范中心静脉置管的日常护理要点（如避免置管侧颈部过度活动、保持敷贴干燥）；③指导家属观察病情变化的方法（如注意患者呼吸、意识、尿量变化）；④提供书面健康宣教资料（如COPD康复指南），便于家属后续参考。护理目标：出院前家属能复述COPD诱因及置管护理要点，掌握3项以上病情观察方法。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与中心静脉置管护理入院紧急处理（14:30-15:00）：患者入院后立即置于抢救室，给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），同时连接心电监护仪监测生命体征（BP88/56mmHg、P112次/分、R28次/分、SpO₂85%）。遵医嘱建立2条外周静脉通路（左侧前臂及右侧手背），第一条通路快速输注生理盐水500ml（滴速80滴/分），第二条通路静脉泵入多巴胺（初始剂量2μg/(kg・min)）。护士协助医生进行血气分析、血常规等检查，同时准备无创呼吸机及中心静脉置管物品（14G双腔中心静脉导管、无菌穿刺包、利多卡因注射液、生理盐水、肝素盐水、无菌敷贴等）。中心静脉置管操作护理（15:00-15:30）：①术前评估：确认患者无颈内静脉穿刺禁忌（如凝血功能异常、穿刺部位感染），测量患者颈部周径（32cm），标记穿刺点（右侧胸锁乳突肌三角顶点）；②无菌准备：协助医生戴无菌帽子、口罩、双层无菌手套，铺无菌洞巾（覆盖患者头面部、颈部及上胸部），用2%安尔碘以穿刺点为中心消毒皮肤（直径约20cm），消毒3遍，待干后铺无菌手术单；③局部麻醉：遵医嘱抽取2%利多卡因5ml，协助医生进行穿刺点局部麻醉，询问患者有无疼痛不适；④穿刺与置管：医生持穿刺针沿胸锁乳突肌前缘进针，进针角度30°-45°，边进针边回抽，当回抽到暗红色血液（提示进入颈内静脉）时，固定穿刺针，送入导丝（长度约15cm），退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤后，沿导丝送入14G双腔中心静脉导管（长度13cm），退出导丝，分别回抽双腔导管，均见暗红色血液（确认导管在静脉内），用生理盐水冲洗导管后，连接肝素帽；⑤固定与标识：用无菌透明敷贴固定导管，标注置管日期、时间、导管型号、长度及操作者姓名，在导管末端粘贴“中心静脉导管”标识，避免与外周静脉通路混淆。置管后护理（15:30-出院前）：①血流动力学监测：置管后立即连接CVP监测装置，测得CVP5cmH₂O，提示血容量不足，遵医嘱加快补液速度（生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml，1小时内输注完毕），1小时后复测CVP9cmH₂O，调整补液速度为40滴/分；②敷贴更换：置管后第1天（入院后24小时）更换无菌透明敷贴，操作前洗手、戴无菌手套，用2%安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥15cm），消毒范围包括导管体外部分（约3cm），待干后贴新敷贴，注明更换日期及时间；之后每日观察敷贴有无松动、渗液，若污染或潮湿及时更换，无异常则每72小时更换1次；③穿刺点观察：每日观察穿刺点有无红肿、渗液、硬结，测量穿刺点周围皮肤温度，询问患者有无局部疼痛，置管后第1-3天穿刺点无异常，第4天发现穿刺点轻微红肿（直径约1cm），无渗液，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，加强消毒频率（每日2次），2天后红肿消退；④导管维护：每次输液前后用生理盐水10ml脉冲式冲管，输注高渗液体（如脂肪乳）后用肝素盐水（10U/ml）5ml冲管，防止导管堵塞；每日评估置管必要性，患者病情稳定后（入院后第7天），外周血管条件改善，遵医嘱拔除中心静脉导管，拔管后按压穿刺点15分钟（力度以不出血为宜），用无菌纱布覆盖，观察24小时无出血。（二）呼吸功能支持护理无创呼吸机护理（14:40-入院后第5天）：①呼吸机参数调整：入院后立即给予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，氧浓度45%），1小时后监测SpO₂89%，血气分析提示PaO₂55mmHg、PaCO₂60mmHg，遵医嘱将IPAP调整至14cmH₂O，氧浓度50%，2小时后SpO₂升至92%，PaO₂62mmHg、PaCO₂55mmHg；之后根据血气分析结果逐渐调整参数，入院后第3天改为IPAP10cmH₂O，EPAP4cmH₂O，氧浓度35%，SpO₂维持在93%-95%；②面罩护理：选择合适尺寸的鼻面罩（中号），佩戴前检查面罩密封性，避免漏气，面罩边缘垫无菌纱布，减轻面部压迫；每4小时取下面罩，清洁面部皮肤（用温水擦拭），涂抹润肤霜，防止压疮；③患者耐受度评估：患者初期佩戴面罩时出现烦躁、抵触，护士通过握住患者手部、轻声安抚，指导患者用鼻呼吸、配合呼吸机节律，同时遵医嘱给予地西泮5mg静脉注射，30分钟后患者情绪稳定，能配合呼吸；④呼吸道管理：每2小时协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内），指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），促进痰液排出；每日给予雾化吸入3次（生理盐水20ml+布地奈德2mg+沙丁胺醇5mg），雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染；入院后第2天患者咳出黄白色黏痰约30ml，第4天痰液变稀薄，量减少至10ml/日。氧疗护理（贯穿全程）：无创呼吸机停用后（入院后第5天），改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min），监测SpO₂92%-94%；根据患者活动情况调整氧流量，活动时增至3L/min，休息时降至2L/min；避免高浓度吸氧（氧浓度≤35%），防止CO₂潴留加重；每日更换鼻导管，清洁鼻腔，保持鼻腔通畅。（三）循环功能监测与维护护理生命体征监测：入院后前6小时每15分钟监测1次血压、脉搏、呼吸，6-24小时每30分钟监测1次，24-72小时每1小时监测1次，72小时后每2小时监测1次；记录监测结果，绘制生命体征趋势图，及时发现异常；入院后1小时血压升至82/50mmHg，2小时升至88/55mmHg，4小时升至92/60mmHg，之后维持在90-100/60-70mmHg，脉搏由112次/分逐渐降至80-90次/分，呼吸由28次/分降至18-20次/分。尿量监测：留置导尿管（入院后1小时），每小时记录尿量，观察尿液颜色、性状；入院后前2小时尿量分别为15ml、20ml，呈深黄色，提示仍存在肾灌注不足，遵医嘱继续快速补液（生理盐水500ml+5%葡萄糖注射液500ml，2小时内输注完毕），3小时后尿量增至32ml/h，颜色变浅黄，之后维持在30-50ml/h；每日监测尿比重（入院后第1天1.030，第3天1.020，第5天1.015），评估肾功能恢复情况。出入量管理：详细记录24小时出入量（包括静脉输液量、口服饮水量、呕吐量、尿量、粪便量），入院后第1天入量2800ml、出量800ml（尿量600ml+呕吐量200ml），第2天入量2500ml、出量1500ml，第3天入量2000ml、出量1800ml，逐渐达到液体平衡；根据出入量及CVP调整补液方案，避免补液过多导致肺水肿（患者无肺水肿表现，胸部X线片复查提示双肺啰音减少）。（四）感染防控护理抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦2.0g静脉滴注（每8小时1次），输液前核对药物过敏史，现配现用，控制滴速（30滴/分），避免药物不良反应；入院后第1天患者体温38.5℃，给予物理降温（温水擦浴），体温降至37.8℃；第2天体温37.5℃，第3天降至36.8℃，维持正常；每日监测血常规，入院后第3天WBC11.2×10⁹/L、Neu%75%，第5天WBC8.5×10⁹/L、Neu%65%，提示感染控制良好；用药7天后遵医嘱停用抗生素，无药物不良反应发生。基础护理：保持患者口腔清洁，每日口腔护理2次（用生理盐水擦拭口腔黏膜及牙齿），防止口腔感染；协助患者翻身每2小时1次，按摩受压部位（肩胛部、骶尾部），保持床单平整、干燥，预防压疮；患者入院后第4天排便1次（成形软便），之后每日排便1次，无便秘或腹泻，肛周皮肤保持清洁。（五）药物治疗护理血管活性药物护理：多巴胺静脉泵入期间，使用专用静脉通路（中心静脉导管），避免与其他药物混合输注；每小时检查泵入速度（初始2μg/(kg・min)，根据血压调整，最高至5μg/(kg・min)），防止速度过快导致血压骤升；观察患者有无心悸、头痛等不良反应（患者无明显不适）；血压稳定后（入院后第3天）逐渐减量，每日减少1μg/(kg・min)，第5天停用多巴胺，血压维持在95/65mmHg左右。电解质补充护理：低钾血症纠正期间，将10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注（滴速30滴/分），避免单独输注氯化钾或滴速过快（防止心律失常）；每日监测血钾水平（入院后第1天3.2mmol/L，第2天3.6mmol/L，第3天4.0mmol/L），血钾正常后改为口服氯化钾缓释片（1.0g，每日3次）；低钠血症纠正期间，输注生理盐水（每日1000ml），避免使用高渗盐水，每日监测血钠（第1天132mmol/L，第3天135mmol/L，第5天138mmol/L），防止血钠纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征。其他药物护理：氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（每日1次），滴速20滴/分，监测患者有无恶心、心律失常（患者无不良反应）；氨溴索30mg静脉推注（每日3次），协助稀释痰液；白蛋白10g静脉滴注（每日1次），提高胶体渗透压，改善组织水肿，滴注前检查白蛋白有无沉淀，滴速初始10滴/分，无不适后调整至20滴/分。（六）心理护理与家属沟通患者心理护理：患者入院初期因气促、身体不适出现烦躁，护士通过轻声安慰、告知治疗进展（如“您现在血氧饱和度已经升到92%了，比刚入院时好多了”），减轻患者焦虑；操作前详细解释（如“等会儿换敷贴会有点凉，不会疼，您别担心”），获得患者配合；病情稳定后鼓励患者进行简单活动（如床上坐起），增强康复信心。家属沟通：入院后立即与家属沟通病情（告知“患者目前是感染性休克，需要紧急抢救，我们会尽力治疗”），避免家属过度恐慌；每2小时反馈病情（如“现在血压已经升到90/60mmHg了，尿量也多了”），解答家属疑问（如“置管后可以轻微活动颈部，不要剧烈转动”）；向家属讲解后续治疗计划（如“接下来会继续抗感染，等病情稳定后转到普通病房”），获得家属理解与配合；家属后期能主动协助观察患者情况（如告知护士“患者刚才咳了点痰，颜色比之前浅了”）。（七）病情监测与记录病情监测：每日监测血气分析（入院后前3天每日2次，之后每日1次）、血常规（每2天1次）、生化指标（每2天1次）、胸部X线片（入院后第3天、第7天各1次），观察病情变化；入院后第3天血气分析提示pH7.38、PaCO₂48mmHg、PaO₂75mmHg（吸氧3L/min），乳酸1.8mmol/L，恢复正常；第7天胸部X线片提示右下肺斑片状影明显吸收，双肺啰音基本消失。护理记录：采用电子护理记录单，详细记录患者生命体征、出入量、护理操作（如置管、换药、呼吸机参数调整）、病情变化及医嘱执行情况；记录内容客观、准确、及时，如“16:00右侧颈内静脉置管成功，CVP5cmH₂O，穿刺点无渗血，已标注标识；17:00复测CVP9cmH₂O，血压92/60mmHg，尿量32ml/h”。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点抢救响应及时：患者入院后立即启动急救流程，10分钟内建立外周静脉通路，30分钟内完成无创呼吸机连接，1小时内完成中心静脉置管，为休克纠正及呼吸功能改善争取了时间，体现了急诊科护士的快速反应能力。无菌操作规范：中心静脉置管全程严格遵循无菌原则，皮肤消毒范围、无菌敷料使用及导管维护符合标准，置管期间仅出现轻微穿刺点红肿（经处理后消退），无导管相关血流感染发生，感染防控措施有效。病情监测全面：通过多维度监测（生命体征、血气分析、CVP、尿量、感染指标），及时发现病情变化（如电解质紊乱、穿刺点红肿），并采取针对性干预措施，保障了治疗效果，患者未出现严重并发症。人文关怀到位：注重患者及家属的心理需求，通过有效沟通减轻焦虑情绪，操作前充分告知，操作中关注患者感受，体现了“以患者为中心”的护理理念，患者及家属对护理工作满意度较高（出院时满意度评分98分）。（二）护理过程不足家属沟通深度不足：虽定期与家属沟通病情，但初期沟通多聚焦于“病情进展”，对家属的心理需求关注不够（如家属担心治疗费用、后续康复），未主动询问家属疑问，导致家属在入院后第2天仍存在“是否会留下后遗症”的担忧。呼吸机耐受管理滞后：患者初期对无创呼吸机面罩存在抵触情绪，护士虽给予安抚，但未及时评估镇静需求，直至患者烦躁明显后才使用地西泮，导致患者短暂出现呼吸与呼吸机不同步，影响通气效果。CVP监测初期不及时：中心静脉置管成功后虽立即监测CVP，但首次复测间隔1小时（因忙于其他抢救操作），未根据CVP动态调整补液速度