急症手术个案护理

急症手术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，已婚，工人，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热12小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。（二）发病情况患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，伴有恶心，未呕吐，当时未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，程度较前加重，影响睡眠。12小时前疼痛剧烈，呈刀割样，伴有发热，体温最高达38.9℃，同时出现寒战、乏力，恶心症状加重，并呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体及鲜血。家属见状，遂将其送至我院急诊就诊。（三）入院检查生命体征：体温38.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。体格检查：神志清楚，急性痛苦面容，被动屈曲体位。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，麦氏点压痛尤为显著，肠鸣音减弱，2次/分。实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白65mg/L；血淀粉酶50U/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。影像学检查：腹部CT示阑尾增粗，直径约1.2cm，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影，腹腔内可见少量游离气体及液性低密度影，考虑急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与阑尾炎症刺激、手术创伤有关患者主诉右下腹剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，呈刀割样，因疼痛采取被动屈曲体位，影响睡眠和活动。（二）体温过高：与阑尾穿孔后腹腔感染有关患者入院时体温38.5℃，伴有寒战，实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白增高，存在感染迹象。（三）潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、出血等患者为急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，手术创伤较大，腹腔内感染严重，存在多种术后并发症的风险。（四）焦虑：与疾病突发、担心手术效果及预后有关患者因突发急症需紧急手术，对手术过程及术后恢复情况不了解，表现出情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎疾病知识、手术前后注意事项不了解有关患者及家属对疾病的病因、发展、治疗及康复知识知晓甚少，在护理过程中对一些护理措施不理解，如术后早期活动的重要性等。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，创造安静舒适的环境，分散患者注意力。目标：术后24小时内患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，患者能安静休息，配合治疗护理。（二）针对体温过高的护理计划与目标护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，补充水分，观察降温效果。目标：入院后24小时内患者体温控制在37.5℃以下，3天内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。（三）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划：密切观察患者生命体征、腹部体征、切口情况及引流液的颜色、性质和量，遵医嘱应用抗生素，指导患者早期活动，保持引流管通畅。目标：患者住院期间不发生切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、出血等并发症，若出现并发症能及时发现并处理。（四）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，介绍手术过程、术后恢复情况及成功案例，给予心理支持和安慰。目标：术前患者焦虑情绪得到缓解，能以较平静的心态接受手术，术后能积极配合护理。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、症状、治疗方法及预后，介绍手术前后的注意事项，如饮食、活动、伤口护理等。目标：患者及家属能掌握疾病相关知识及手术前后注意事项，能正确配合治疗护理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质、程度及伴随症状的变化，记录呕吐物的性质、量和颜色。发现患者腹痛加剧、体温升高、血压下降等情况及时报告医生。疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱肌肉注射哌替啶50mg缓解疼痛，协助患者取半卧位或屈膝侧卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。保持病房安静，减少外界刺激，通过与患者交谈、播放轻音乐等方式分散其注意力。体温护理：患者体温38.5℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，同时鼓励患者多饮水，每小时饮水约200ml。30分钟后复测体温为38.2℃，效果尚可。术前准备：迅速完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，清洁皮肤，预防切口感染。禁食禁水，胃肠减压，建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2g+甲硝唑0.5g抗感染治疗，补充平衡液1000ml纠正水、电解质紊乱。心理护理：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解手术的必要性、方法、过程及术后可能出现的情况和应对措施，介绍主刀医生的技术水平和成功案例，减轻其顾虑。耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励，使其树立战胜疾病的信心。（二）术后护理病情监测：患者于2025年5月10日18:00在硬膜外麻醉下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”，手术历时1小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时测量一次，直至生命体征平稳。术后6小时内患者血压维持在110-125/75-85mmHg，脉搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-99%。疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后复测疼痛评分3分。协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者深呼吸、有效咳嗽时用手按压切口，减少切口震动引起的疼痛。体温护理：术后第1天患者体温38.0℃，遵医嘱继续给予物理降温，同时静脉滴注抗生素抗感染。每4小时测量体温一次，记录体温变化。术后第2天体温降至37.3℃，术后第3天体温恢复正常。切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料干燥无渗血，术后第3天更换敷料，观察切口无红肿、渗液，愈合良好。引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约100ml；术后第2天引流液为淡红色浆液性液体，量约50ml；术后第3天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。饮食护理：术后6小时禁食禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后可少量饮水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），再到半流质饮食（如粥、面条），最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻、生冷食物。活动指导：术后6小时协助患者在床上翻身，每2小时一次，预防压疮和肠粘连。术后第1天鼓励患者下床适当活动，如在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。指导患者活动时注意保护切口，避免剧烈运动。并发症预防：遵医嘱继续应用抗生素抗感染治疗，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，监测白细胞计数及中性粒细胞比例变化。鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。保持切口清洁干燥，遵医嘱更换敷料，预防切口感染。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价术前给予止痛药物及舒适护理后，患者疼痛得到一定缓解。术后通过药物止痛、体位护理等措施，患者疼痛评分逐渐降低，术后24小时内疼痛评分降至3分以下，达到预期目标。具体数据如下：时间疼痛评分（NRS）术前7分术后返回病房时5分术后30分钟（用药后）3分术后12小时2分术后24小时1分（二）体温护理效果评价通过物理降温、药物抗感染等措施，患者体温逐渐下降，术后3天内恢复正常，达到预期目标。具体数据如下：时间体温（℃）入院时38.5入院后30分钟（物理降温后）38.2术后第1天38.0术后第2天37.3术后第3天36.8（三）并发症预防效果评价患者住院期间未发生切口感染、腹腔脓肿、肠粘连、出血等并发症，达到预期目标。术后血常规检查结果显示白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，具体数据如下：时间白细胞计数（×10⁹/L）中性粒细胞比例（%）入院时15.688术后第1天12.580术后第3天9.070术后第5天7.565（四）焦虑护理效果评价通过术前心理护理，患者焦虑情绪得到缓解，能以较平静的心态接受手术，术后能积极配合护理。采用焦虑自评量表（SAS）对患者术前及术后第1天进行评分，术前SAS评分65分（中度焦虑），术后第1天SAS评分40分（无焦虑），达到预期目标。（五）知识掌握效果评价通过向患者及家属讲解疾病相关知识及手术前后注意事项，患者及家属能掌握相关知识，能正确配合治疗护理。采用自行设计的知识掌握情况问卷进行调查，满分100分，患者及家属得分90分，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点术前准备充分，迅速完善各项检查，及时建立静脉通路，为手术争取了时间。病情观察仔细，能及时发现患者病情变化并报告医生，采取相应的处理措施。疼痛护理和体温护理措施得当，有效缓解了患者的疼痛和发热症状。心理护理到位，减轻了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗护理。（二）护理过程中存在的不足术后早期活动指导不够详细，患者下床活动时存在一定的顾虑，活动量不足。饮食指导不够个性化，没有根据患者的具体情况制定更合适的饮食计划。对患者及家属的健康宣教形式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的记忆效果可能不够理想。（三）改进措施加强术后早期活动指导，