脊髓空洞症合并感觉异常个案护理

脊髓空洞症合并感觉异常个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，42岁，汉族，小学教师，身高162cm，体重58kg，于2024年5月12日因“双侧上肢麻木伴胸背部烧灼样疼痛3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，2018年曾有“颈椎外伤史”（车祸致颈椎软组织损伤，未行手术治疗），无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧上肢桡侧半麻木，以双手掌指关节为主，触碰冷水时麻木感加重，未重视；2个月前麻木范围扩展至双侧前臂，伴随胸背部（T4-T8节段）间断性烧灼样疼痛，夜间平卧时疼痛明显，VAS评分（视觉模拟评分法）最高达6分，影响睡眠；1周前上述症状加重，麻木延伸至肘关节，疼痛频率增加至每日4-5次，每次持续10-15分钟，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）后疼痛缓解不明显，遂至我院就诊，门诊以“脊髓空洞症？”收入神经内科。（三）既往史与个人史既往史：2018年因车祸致“颈椎C5-C6软组织损伤”，当时行颈椎X线片示“颈椎生理曲度变直”，予颈托固定、理疗后症状缓解；否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，长期从事教师工作，每日伏案备课约4小时；否认长期接触化学物质、放射性物质史；饮食规律，每日饮水量约1500ml，睡眠质量近3个月下降（每日睡眠时间4-5小时）；日常活动能力良好，发病前可独立完成家务及工作。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神萎靡，呈急性病容。神经系统检查：感觉功能：双侧上肢（C5-T1节段）痛觉、温度觉减退（以桡侧半明显），触觉稍减退；胸背部（T4-T8节段）痛觉过敏，轻触即诱发烧灼样疼痛；双侧下肢感觉功能正常（痛觉、温度觉、触觉对称存在）；振动觉、位置觉双侧对称正常。运动功能：双侧上肢肌力5级，双手握力4级（左手握力18kg，右手握力20kg，正常成年女性握力参考值22-31kg）；双侧下肢肌力5级，肌张力正常；腹壁反射、提睾反射对称引出，肱二头肌反射、肱三头肌反射双侧减弱，膝反射、跟腱反射正常，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。其他：颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性；步态正常，闭目难立征阴性。其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱生理曲度存在，颈椎活动度稍受限（前屈30°，后伸15°，左右旋转各45°，正常参考值前屈45°、后伸30°、旋转60°）。（五）辅助检查影像学检查：颈椎MRI（2024年5月12日，我院）：C3-C7水平脊髓中央管扩张，形成长约5.2cm、最大径约8mm的空洞，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号；C5-C6椎间盘轻度突出（中央型），硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显水肿；颈椎椎体边缘可见轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄。胸椎MRI（2024年5月13日，我院）：T4-T8水平脊髓未见明显空洞，但T6-T7节段脊髓表面可见细小血管影，考虑轻度血管畸形（待排除）；胸椎椎体及附件未见明显异常。神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2024年5月14日，我院）：双侧正中神经、尺神经感觉传导速度减慢（正中神经：左侧42m/s，右侧43m/s，正常参考值≥50m/s），感觉神经动作电位波幅降低（正中神经：左侧4.2μV，右侧4.5μV，正常参考值≥8μV）；运动神经传导速度及复合肌肉动作电位波幅基本正常；肌电图未见明显纤颤电位、正锐波，提示感觉神经损害，符合脊髓空洞症神经损伤表现。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L，均正常。生化指标：空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范围。炎症指标：C反应蛋白（CRP）3.2mg/L，血沉（ESR）12mm/h，均正常，排除感染性疾病。自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均阴性，排除自身免疫性疾病。（六）心理社会评估患者因症状持续加重、担心疾病预后（如是否遗留残疾、影响工作），出现明显焦虑情绪，SAS评分（焦虑自评量表）48分（轻度焦虑，正常参考值＜50分）；入院后因对疾病知识缺乏，多次向护士询问“这个病能不能治好”“以后还能不能教书”，情绪波动较大。家属（丈夫及1名15岁女儿）对患者支持度高，愿意配合护理，但同样对疾病护理知识了解不足，希望获得详细的护理指导。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题，按优先级排序如下：（一）首要护理问题慢性疼痛：双侧上肢及胸背部烧灼样疼痛与脊髓空洞压迫感觉传导通路、T4-T8节段感觉神经过敏有关相关依据：患者主诉胸背部烧灼样疼痛，VAS评分最高6分，夜间疼痛加重影响睡眠；体格检查示T4-T8节段痛觉过敏，颈椎MRI示C3-C7脊髓空洞。感觉异常：双侧上肢麻木、痛温觉减退与脊髓空洞导致C5-T1节段感觉神经传导障碍有关相关依据：患者双侧上肢桡侧半至肘关节麻木，触碰冷水时症状加重；感觉检查示C5-T1节段痛觉、温度觉减退，肌电图提示感觉神经传导速度减慢。自理能力缺陷：沐浴、穿衣自理困难与双侧上肢感觉减退、握力下降（双手握力18-20kg）有关相关依据：患者主诉“穿衣时无法准确抓住衣扣，沐浴时担心滑倒不敢独自清洗背部”；体格检查示双手握力低于正常范围，双侧上肢感觉减退。（二）次要护理问题焦虑与疾病预后不确定、疼痛影响生活质量有关相关依据：患者SAS评分48分，多次询问疾病预后，情绪波动大，精神萎靡。知识缺乏：缺乏脊髓空洞症疾病知识、感觉异常自我护理知识与疾病罕见、患者及家属信息获取渠道有限有关相关依据：患者及家属多次询问“疾病病因”“如何预防症状加重”“出院后注意事项”，对感觉异常相关的安全防护知识不了解（如未意识到痛温觉减退可能导致烫伤）。（三）潜在护理问题有跌倒的风险与双侧上肢感觉减退、地面湿滑有关相关因素：患者上肢麻木，对环境障碍物感知能力下降；沐浴时地面易潮湿，缺乏防护措施。有皮肤完整性受损的风险（如烫伤、压疮）与上肢痛温觉减退、长期卧床（睡眠时）有关相关因素：患者双侧上肢对温度感知不敏感，可能误触高温物品导致烫伤；夜间因疼痛翻身减少，局部皮肤受压时间延长。有睡眠形态紊乱加重的风险与夜间疼痛、焦虑情绪有关相关因素：患者目前每日睡眠时间4-5小时，若疼痛控制不佳或焦虑加重，可能进一步减少睡眠时间。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点及临床护理规范，制定个性化护理计划，明确短期（入院1周内）、长期（出院时）目标如下：（一）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者双侧上肢及胸背部疼痛评分降至4分以下，夜间疼痛发作次数减少至1-2次，不影响入睡；能正确描述疼痛缓解的方法（如冷敷、放松训练）。长期目标（出院时）：患者疼痛评分稳定在2分以下，夜间无疼痛发作；能独立完成放松训练（如腹式呼吸），无需依赖药物缓解疼痛；睡眠时长恢复至每日6-7小时。护理措施规划：①动态评估疼痛（每日8:00、16:00、22:00用VAS评分记录）；②非药物干预（冷敷、放松训练、体位护理）；③药物干预（遵医嘱使用抗神经病理性疼痛药物，观察不良反应）；④睡眠环境优化（避光、降噪）。（二）针对“感觉异常”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者能准确识别双侧上肢感觉减退的范围，掌握3种以上感觉异常安全防护方法（如避免接触高温物品、使用防滑拖鞋）；未发生烫伤、碰撞等意外。长期目标（出院时）：患者及家属能独立完成感觉功能自我监测（如每日用温水测试上肢温度感知），出院1个月内无感觉异常相关意外事件发生；双侧上肢麻木症状无进一步加重（麻木范围不扩展至肩关节）。护理措施规划：①感觉功能动态监测（每周2次用针刺法、温水法评估痛温觉）；②安全防护指导（环境改造、日常活动注意事项）；③感觉代偿训练（如用视觉辅助判断物品温度）。（三）针对“自理能力缺陷”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者能在协助下完成沐浴、穿衣等日常活动，协助时间较入院时缩短50%（如穿衣从30分钟缩短至15分钟）；双手握力提升至19-21kg。长期目标（出院时）：患者能独立完成沐浴、穿衣、系扣等日常活动，双手握力恢复至22kg以上（接近正常范围）；能独立完成备课、书写等工作相关动作（如握笔时间持续30分钟无明显疲劳）。护理措施规划：①协助日常活动（穿衣、沐浴时提供辅助工具，如穿衣棒、防滑沐浴椅）；②肢体功能训练（握力器训练、手指精细动作训练）；③能量保存指导（避免长时间伏案，每30分钟休息5分钟）。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院4天内）：患者SAS评分降至40分以下，能主动与护士、家属交流疾病感受，焦虑情绪明显缓解；能说出2种缓解焦虑的方法（如听音乐、与家属沟通）。长期目标（出院时）：患者情绪稳定，SAS评分＜35分，能客观看待疾病预后，主动参与康复训练；家属能掌握安慰、支持患者的技巧，形成良好的家庭支持系统。护理措施规划：①心理疏导（每日1次，每次20-30分钟，倾听患者诉求，解释疾病预后）；②家庭支持干预（指导家属与患者沟通的方法）；③放松疗法（指导渐进式肌肉放松训练）。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院6天内）：患者及家属能正确回答脊髓空洞症的常见症状、诱发因素（如颈椎外伤、长期伏案）；能说出感觉异常安全防护的核心要点（如避免高温、防滑）。长期目标（出院时）：患者及家属能独立完成感觉功能自我监测、肢体功能训练，能正确复述出院后用药方法（如药物名称、剂量、不良反应）；能制定出院后1个月的康复计划（如每日训练时间、内容）。护理措施规划：①疾病知识宣教（发放图文手册、一对一讲解）；②用药指导（示范药物服用方法，强调遵医嘱用药的重要性）；③康复训练指导（现场演示训练动作，拍摄视频供患者复习）。（六）针对潜在护理问题的护理计划与目标有跌倒的风险：短期目标（入院24小时内）完成病房环境改造（如安装扶手、清理障碍物）；患者及家属掌握跌倒预防要点，出院前无跌倒事件发生。有皮肤完整性受损的风险：短期目标（入院3天内）患者及家属掌握皮肤护理方法（如温水擦浴、避免摩擦）；住院期间无烫伤、压疮发生。有睡眠形态紊乱加重的风险：短期目标（入院5天内）患者睡眠时长延长至5-6小时；出院时睡眠时长恢复至6-7小时，睡眠质量良好。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理疼痛评估：每日8:00、16:00、22:00采用VAS评分记录疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质（如烧灼样、刺痛）、持续时间、诱发因素（如体位、温度），绘制疼痛变化曲线，动态调整护理措施。入院第1天患者VAS评分6分（夜间），第2天降至5分，第3天降至4分，第7天稳定在2分。非药物干预：冷敷护理：针对胸背部烧灼样疼痛，采用无菌纱布包裹冰袋（温度4-6℃），贴敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次（10:00、16:00、20:00），避免冻伤（贴敷前检查皮肤温度，贴敷中每5分钟观察1次）。入院第2天患者反馈“冷敷后疼痛能缓解1-2小时”。体位护理：指导患者取仰卧位时在颈下垫薄枕（高度3-5cm），维持颈椎生理曲度；避免长时间低头（如看手机、备课），每30分钟协助调整体位（如坐起、缓慢活动颈部）。夜间疼痛发作时，协助患者取侧卧位，在双侧肩部垫软枕，减轻脊髓牵拉。放松训练：每日15:00指导患者进行腹式呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐肌肉群紧张5秒后放松10秒，直至头部），每次20分钟，配合舒缓音乐（如古典音乐），缓解疼痛相关焦虑。药物干预：遵医嘱予加巴喷丁胶囊（抗神经病理性疼痛药物）0.3g口服，每日3次（8:00、16:00、22:00），餐后30分钟服用，避免胃肠道刺激。用药前向患者解释药物作用（抑制神经异常放电）及可能不良反应（头晕、嗜睡），用药后密切观察：第2天患者主诉轻微头晕，指导其改变体位时“慢起、慢坐、慢走”，避免突然站立；第4天头晕症状缓解，未出现其他不良反应。入院第5天，因患者疼痛评分降至3分，遵医嘱将加巴喷丁剂量调整为0.2g口服，每日3次，患者耐受良好。睡眠优化：保持病房安静（夜间噪音≤30分贝），拉遮光帘，调节室温至22-24℃；疼痛发作时优先采用非药物干预缓解，避免频繁使用药物影响睡眠。入院第3天患者夜间疼痛发作次数减少至1次，睡眠时长从4小时延长至5.5小时；第7天夜间无疼痛发作，睡眠时长恢复至6.5小时。（二）感觉异常护理感觉功能监测：每周2次（周二、周五）采用“针刺法”（用无菌针灸针轻刺皮肤，询问患者疼痛感知）评估痛觉，“温水法”（用37℃、45℃温水分别浸泡患者双手10秒，询问温度感知）评估温度觉，记录感觉减退范围及程度。入院第1周评估示C5-T1节段痛温觉减退无扩展，第2周评估示双手温度感知较前敏感（能准确区分37℃与45℃温水）。安全防护指导：防烫伤：告知患者避免直接接触高温物品（如开水壶、热水袋），使用温水时先由家属测试温度（以37-40℃为宜）；烹饪时戴隔热手套，避免热油溅到上肢；禁止使用电热毯、暖手宝等加热设备。入院第3天，护士现场演示用手背（感觉相对敏感部位）测试水温，患者及家属均能正确操作。防碰撞：协助患者清理病房障碍物（如电线、杂物），在床旁、卫生间安装扶手；指导患者行走时集中注意力，避免边走路边看手机；穿防滑拖鞋（鞋底纹路清晰），沐浴时使用防滑沐浴椅，家属全程陪同。住院期间无碰撞、跌倒事件发生。感觉代偿训练：指导患者用视觉辅助判断物品属性（如通过观察颜色、形状识别物品，通过查看温度计判断水温）；每日用软毛巾轻轻擦拭双侧上肢（从指尖至肘关节），每次10分钟，促进感觉功能恢复。入院第2周，患者反馈“用眼睛看水温后，敢自己洗手了”。（三）自理能力缺陷护理协助日常活动：穿衣协助：为患者提供穿衣棒（长60cm，末端带钩）、魔术贴衣扣（替代传统纽扣），指导患者先穿患侧（感觉减退明显侧）上肢，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧。护士每日晨间、晚间协助患者穿衣，入院第3天患者能在护士口头指导下完成穿衣（耗时18分钟），第7天能独立穿衣（耗时12分钟）。沐浴协助：每日晚间协助患者沐浴，使用防滑沐浴椅，调节水温至38℃（家属先测试），为患者提供长柄沐浴刷（便于清洗背部）；护士站在患者身旁，随时提供支撑，避免患者弯腰、低头过久。入院第5天，患者能在家属协助下完成沐浴（护士在旁观察），第10天能独立沐浴（家属在卫生间外等候）。肢体功能训练：握力训练：每日10:00、16:00指导患者使用握力器（初始阻力10kg）训练，每次15分钟（握力器捏紧后维持3秒，放松2秒，重复20次），逐渐增加阻力（第5天增至12kg，第10天增至15kg）。入院第1天双手握力18-20kg，第7天增至19-21kg，第14天（出院时）增至22-23kg，接近正常范围。手指精细动作训练：每日14:00指导患者进行“捡豆子”训练（将100颗黄豆从一个碗转移至另一个碗，用镊子夹取）、“系鞋带”训练（使用大号鞋带，练习打结），每次20分钟，改善手指协调性。入院第5天患者能完成50颗黄豆转移，第10天能完成100颗黄豆转移，第14天能独立系鞋带。能量保存指导：根据患者教师职业特点，指导其避免长时间伏案（每30分钟起身活动5分钟，做颈椎米字操）；备课、书写时使用靠垫支撑腰部，保持正确坐姿（腰部挺直，颈部与桌面垂直）；出院前为患者制定“工作作息表”（如每日备课不超过2小时，分4次完成，每次30分钟）。（四）焦虑护理心理疏导：每日16:00-16:30与患者进行一对一沟通，采用“共情式倾听”（如“我理解疼痛让你很难受，也担心以后的工作”），避免否定患者感受；用通俗语言解释脊髓空洞症的病因（如“你的空洞与之前的颈椎外伤有关，但目前没有压迫脊髓运动通路，不会导致瘫痪”）、治疗方案（药物+康复训练）及预后（“通过规范护理，症状能稳定甚至改善，多数患者能回归工作”），纠正患者“疾病会导致残疾”的错误认知。入院第4天患者SAS评分降至40分，反馈“听你解释后，我没那么担心了”。家庭支持干预：每周2次（周三、周日）组织家属参与护理沟通会，指导家属用“鼓励性语言”与患者交流（如“你今天握力训练进步很大，继续加油”），避免说“你怎么这么没用，连衣服都穿不好”等负面话语；指导家属协助患者完成康复训练（如监督握力训练、陪同沐浴），增强患者安全感。入院第7天，家属反馈“现在知道怎么跟她说话了，她情绪比之前好多了”。放松疗法：每日19:00指导患者进行“正念冥想”训练（通过APP播放引导语，专注于呼吸和身体感受，排除杂念），每次15分钟；为患者提供“情绪日记”，鼓励其记录每日疼痛变化、情绪感受及积极事件（如“今天独立穿衣成功”），增强自我效能感。出院时患者SAS评分降至32分，情绪稳定，能主动分享康复进展。（五）知识缺乏护理疾病知识宣教：入院第2天发放《脊髓空洞症患者护理手册》（图文并茂，包含病因、症状、治疗、护理要点），采用“问答式”讲解（如“你知道为什么你的手会麻木吗？”“如何避免症状加重？”），确保患者理解。每周1次（周四）组织小型健康讲座（同病房2-3名类似患者参与），邀请医生讲解疾病治疗进展，护士演示护理操作，患者之间分享经验。入院第6天，患者及家属能正确回答“脊髓空洞症的常见诱因”“感觉异常的危害”等问题。用药指导：制作“用药卡”（包含药物名称、剂量、服用时间、不良反应），贴在患者床头；每日服药前护士再次核对，向患者强调“加巴喷丁需按时服用，不可自行停药，否则可能导致疼痛反弹”；告知患者若出现头晕、嗜睡、皮疹等不良反应，需及时告知医护人员。出院前，患者能准确复述用药方法，家属能识别常见不良反应。康复训练指导：拍摄“握力训练”“手指精细动作训练”“颈椎米字操”视频，发送至患者及家属微信，方便出院后复习；为患者制定《出院康复计划表》（每日训练时间、内容、频率，如“每日8:00握力训练15分钟，14:00手指训练20分钟，19:00颈椎操10分钟”），指导患者记录训练效果（如握力数值、穿衣时间）。出院时，患者及家属能独立演示所有训练动作，理解训练的重要性。（六）潜在护理问题干预跌倒预防：入院24小时内完成病房环境改造（床旁安装扶手，卫生间放置防滑垫，清理地面电线）；向患者及家属讲解跌倒风险因素（如上肢麻木、地面湿滑）及预防措施（如起床时“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；每日交接班时检查病房环境安全，确保无安全隐患。住院期间患者未发生跌倒。皮肤完整性保护：每日晨间、晚间协助患者温水擦浴（水温38℃），观察皮肤状况（尤其是双侧上肢、肩胛部），涂抹润肤露保持皮肤湿润；指导患者避免搔抓皮肤（感觉减退可能导致抓伤后不自知）；夜间每2小时协助患者翻身1次（采用“30°侧卧法”），避免局部皮肤受压过久。住院期间患者皮肤完整，无烫伤、压疮。睡眠改善：除疼痛控制措施外，指导患者建立规律作息（每日22:00入睡，6:30起床），避免睡前饮用咖啡、浓茶；睡前1小时协助患者泡脚（水温38℃，时间15分钟），促进睡眠；若患者夜间因焦虑难以入睡，护士可陪伴患者聊天10-15分钟，缓解情绪。出院时患者每日睡眠时间恢复至6.5-7小时，睡眠质量良好（PSQI睡眠质量指数评分从入院时12分降至5分，正常参考值＜7分）。（七）护理效果评价出院时（2024年5月26日，住院14天）对护理效果进行全面评价：疼痛：VAS评分稳定在2分以下，夜间无疼痛发作，患者能独立完成放松训练，无需依赖药物缓解疼痛。感觉异常：双侧上肢麻木范围无扩展，痛温觉较前敏感（能准确区分37℃与45℃温水），未发生烫伤、碰撞等意外。自理能力：能独立完成沐浴、穿衣、系鞋带等日常活动，双手握力恢复至22-23kg，能独立备课30分钟无明显疲劳。焦虑：SAS评分降至32分，情绪稳定，能客观看待疾病预后，主动参与康复训练。知识掌握：患者及家属能正确复述疾病知识、用药方法、康复训练内容，能制定出院后1个月的康复计划。潜在问题：住院期间无跌倒、烫伤、压疮发生，睡眠质量良好。五、护理反思与改进（一）护理成功之处多学科协作紧密：护理过程中与医生、康复师密切配合，如根据医生调整的药物剂量及时优化疼痛护理措施，联合康复师制定个性化肢体功能训练计划，确保护理与治疗、康复同步推进，提升护理效果。例如，康复师评估患者握力后，建议将握力器阻力从10kg逐步增至15kg，护士按此调整训练方案，患者握力恢复效果显著。个性化护理精准：针对患者教师职业特点，制定“工作作息表”“颈椎保护方案”，解决患者“担心影响工作”的核心诉求；结合患者感觉异常特点，采用“冷敷+感觉代偿训练”，既缓解疼痛，又降低安全风险，体现“以患者为中心”的护理理念。家庭支持充分：通过家属沟通会、家庭康复指导，让家属从“旁观者”转变为“参与者”，不仅增强患者安全感，也为患者出院后康复提供持续支持，避免出院后护理断层。（二）护理存在问题延续性护理不足：患者出院后康复训练依从性可能下降（如因工作繁忙减少训练次数），目前仅通过微信视频随访（计划每周