脊髓空洞症合并术后个案护理

脊髓空洞症合并术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，56岁，农民，于2024年3月10日因“双上肢麻木、无力3年，加重伴胸背部束带感1个月”入院，入院科室为骨科脊柱外科，住院号：2024031008。患者文化程度为小学，沟通能力良好，能清晰表达自身不适；家庭支持系统完善，配偶及子女均能全程陪护，对治疗及护理依从性较高。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现双上肢麻木，以双手掌及手指为主，伴握力轻度下降，持物时偶有掉落，当时未重视，未就医。1年前麻木症状逐渐加重，蔓延至双上臂，且出现双上肢无力，无法长时间提重物（＜5kg即感疲劳），遂至当地医院就诊，行颈椎X线检查示“颈椎退行性改变”，给予口服“甲钴胺片”营养神经治疗，症状无明显缓解。1个月前上述症状进一步加重，同时出现胸背部束带感，自觉胸部被“带子勒紧”，活动时明显，夜间平卧时束带感减轻，但双上肢麻木影响睡眠，偶有夜间因麻木惊醒。为求进一步诊治，遂来我院，门诊行颈椎MRI检查后以“脊髓空洞症（C3-C7节段）、颈椎管狭窄症”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠约5小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；无“肝炎”“结核”等传染病史；无重大外伤史；无手术史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位（入院时），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未触及甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，颈椎活动受限（前屈10°，后伸5°，左右旋转各15°），C3-C7棘突及椎旁肌肉压痛（+），无放射痛。神经系统检查：（1）肌力：双上肢肌力4级（可对抗中等阻力完成关节活动，但较正常稍弱），双下肢肌力5级（可对抗最大阻力完成关节活动，肌力正常）；握力：左手握力22kg，右手握力20kg（正常成年女性握力约25-30kg）。（2）肌张力：双上肢肌张力稍增高，双下肢肌张力正常。（3）感觉功能：T4平面以下痛温觉减退（用50℃热水试管接触皮肤，患者仅感“温热”，无明显灼热感；用针尖轻刺皮肤，痛觉迟钝）；双上肢（肘关节以下）触觉减退（用棉签轻触皮肤，患者对触碰位置定位不准确）；深感觉（位置觉、振动觉）正常。（4）反射：肱二头肌反射（左侧++，右侧+），肱三头肌反射（左侧++，右侧+），膝反射（双侧++），跟腱反射（双侧++）；病理反射（巴宾斯基征、查多克征）均阴性。（5）共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验均正常，无共济失调。（五）辅助检查影像学检查：（1）颈椎MRI（2024年3月9日，门诊）：颈椎生理曲度变直，C3-C7椎间盘突出，相应节段脊髓受压；C3-C7脊髓中央管明显扩张，呈“串珠样”改变，脊髓内见长T1、长T2信号影，提示脊髓空洞形成，伴脊髓水肿；C5-C6椎体后缘骨质增生，黄韧带肥厚。（2）颈椎X线片（2024年3月10日，入院后）：颈椎椎体序列整齐，C3-C7椎体边缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，颈椎生理曲度变直。（3）胸部X线片（2024年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。实验室检查：（1）血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（2）生化检查（2024年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项肝肾功能、电解质、血糖指标均正常。（3）凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围，无出血风险。（4）传染病筛查（2024年3月10日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-），无传染性疾病。（六）手术与术后初始情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2024年3月13日在全身麻醉下行“颈椎后路减压术+脊髓空洞分流术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，手术时间约2.5小时。术后患者安返骨科ICU，给予心电监护、氧气吸入（3L/min）、颈托外固定，带回颈椎后路引流管1根（引流袋低于伤口平面30cm，术后引流液呈淡红色，术后6小时引流量约80ml），伤口敷料干燥，无渗血、渗液。术后初始生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度99%。术后6小时患者清醒，主诉伤口疼痛，NRS评分4分，双上肢麻木症状较术前无明显变化，双下肢活动正常，无头晕、恶心等不适。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每8小时1次）预防感染、甲钴胺注射液0.5mg静脉滴注（每日1次）营养神经、氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注（每12小时1次）镇痛、复方氯化钠注射液500ml静脉滴注（每日1次）补液治疗。二、护理问题与诊断依据患者术后病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与手术创伤、引流管刺激、颈部肌肉紧张有关诊断依据：患者术后清醒后主诉颈椎后路伤口疼痛，NRS评分4分，活动（如翻身、轻微抬头）时疼痛加重，NRS评分升至5-6分；表情略显痛苦，偶有皱眉动作；查体见颈椎后路伤口周围肌肉紧张，按压伤口周围皮肤时患者诉疼痛加剧。相关因素：手术过程中颈椎后路软组织（肌肉、筋膜）切开与牵拉造成的创伤；术后引流管对伤口局部组织的刺激；术后颈部制动导致肌肉僵硬、紧张，加重疼痛感受。（二）躯体活动障碍：与手术创伤限制颈部活动、双上肢肌力减退、颈托外固定有关诊断依据：患者术后需颈托外固定，颈椎活动完全受限（前屈、后伸、旋转均不能进行）；双上肢肌力仍为4级，握力较术前无明显改善（左手22kg，右手20kg），无法自主完成洗漱（如拧毛巾、刷牙）、进食（如持筷夹菜）等日常活动，需家属协助；术后卧床期间翻身需护士或家属协助，无法自主翻身。相关因素：手术对颈椎稳定性的影响，术后需颈托固定限制颈部活动；脊髓空洞导致的双上肢肌力减退尚未恢复；患者对术后活动安全性存在担忧，不敢自主活动。（三）感知觉异常（痛温觉、触觉减退）：与脊髓空洞压迫脊髓感觉传导束、术后脊髓水肿有关诊断依据：术后评估显示，患者T4平面以下痛温觉仍减退（用50℃热水试管接触皮肤，仅感“温热”；针尖轻刺皮肤，痛觉迟钝）；双上肢肘关节以下触觉减退（棉签轻触皮肤，定位不准确）；患者诉双上肢麻木感较术前无明显缓解，偶有“蚁走感”；因感觉减退，患者在触碰物品时需反复确认，避免碰撞或烫伤。相关因素：术前脊髓空洞（C3-C7节段）压迫脊髓丘脑束（负责痛温觉传导）及后索（负责触觉传导），导致感觉功能受损；术后脊髓水肿尚未消退，进一步影响脊髓感觉信号的传导与处理。（四）排尿困难：与手术麻醉抑制膀胱括约肌功能、术后卧床体位改变、疼痛导致不敢用力有关诊断依据：患者术后6小时未自主排尿，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，膀胱区压痛（+）；患者诉有尿意，但无法自主排出；尝试听流水声、热敷下腹部等诱导排尿措施后，仍未排尿，膀胱残余尿量超声检查示约350ml（正常残余尿量＜50ml）。相关因素：全身麻醉药物对膀胱括约肌收缩功能的抑制，导致膀胱逼尿肌与括约肌协调功能紊乱；术后卧床体位与平时排尿体位（站立或坐位）不同，患者不适应；术后伤口疼痛导致患者不敢用力排尿，担心加重疼痛或伤口裂开。（五）便秘：与术后卧床活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足、疼痛导致排便时不敢用力有关诊断依据：患者术后第1天、第2天均未排便，诉腹胀，腹部触诊较硬，肠鸣音减弱（约2次/分）；患者诉有便意，但因卧床体位及伤口疼痛，不敢用力排便；术前患者每日排便1次，排便规律，术后排便习惯改变。相关因素：术后卧床导致肠蠕动减慢，食物残渣在肠道内停留时间延长，水分吸收增加，粪便干结；术后初期患者进食流质、半流质饮食（如米汤、粥），膳食纤维摄入不足（每日约10g，低于推荐量25-30g）；排便时需用力，患者担心加重伤口疼痛或导致伤口裂开，刻意抑制排便。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床活动减少、局部皮肤长期受压、感觉减退导致对压力感知不敏感有关诊断依据：患者术后需长期卧床（术后前3天以卧床为主，仅在协助下坐起），骶尾部、肩胛部、足跟等部位为受压点；患者感觉减退（尤其是骶尾部所在的T4平面以下），对局部受压引起的“酸胀感”感知不敏感，无法及时主动改变体位；患者营养状况中等，皮肤弹性尚可，但长期受压仍存在皮肤发红、破损风险。相关因素：卧床期间局部皮肤持续受压，毛细血管血流灌注减少，组织缺氧缺血；感觉减退导致患者无法及时察觉受压部位的不适，不能主动调整体位；术后出汗（如疼痛、紧张导致的出汗）可能导致皮肤潮湿，增加皮肤摩擦系数，易引发皮肤损伤。（七）焦虑：与担心术后恢复效果、对疾病预后不确定、住院环境陌生有关诊断依据：患者术后频繁询问护士“我的手什么时候能不麻”“以后能不能正常干活”“会不会留下后遗症”；夜间睡眠质量差，入睡困难（需30分钟以上才能入睡），易醒（每晚醒2-3次）；与家属沟通时语气略显急躁，对治疗及护理的细节过度关注（如反复确认药物作用、康复训练效果）。相关因素：患者对脊髓空洞症的预后缺乏了解，担心术后感觉、运动功能无法恢复，影响日常生活与劳动能力；住院环境（ICU及普通病房）陌生，与家人分离时间（术后在ICU观察1天）较长，增加心理不安；术后疼痛、活动受限等不适进一步加重焦虑情绪。（八）知识缺乏：与患者文化程度低（小学）、未接受过脊髓空洞症术后护理相关教育有关诊断依据：患者询问“颈托要戴多久”“回家后能不能低头做饭”“康复训练要做哪些动作”；术后首次协助患者进行双上肢活动时，患者因担心“动多了伤颈椎”而拒绝配合；患者不清楚术后复查的时间与项目，未主动提及出院后复查计划。相关因素：患者文化程度为小学，理解能力有限，对专业的医学知识（如脊髓空洞症的病理生理、术后康复原理）接受难度较大；术前及术后未系统接受过脊髓空洞症术后护理、康复、出院注意事项等相关教育，信息获取渠道有限（仅通过家属传递零散信息）。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合临床护理规范及患者个体情况，制定短期（术后1-3天）与长期（术后2周-1个月）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性与可衡量性。（一）短期目标（术后1-3天）疼痛管理：患者伤口疼痛得到有效控制，NRS评分降至≤3分，活动时疼痛NRS评分≤4分；患者能主动描述疼痛缓解的方法，表情放松，无痛苦面容。活动功能：患者能在协助下完成翻身（每2小时1次）、坐起（术后第2天可在协助下坐起，每次坐起时间15-20分钟）；能配合完成双上肢被动及主动活动训练（每日2次，每次10-15分钟）；无因活动不当导致的伤口裂开、颈椎移位等并发症。感知觉与排泄：患者能准确描述自身感觉异常的范围，掌握避免感觉减退导致损伤的方法（如避免接触高温物体）；术后第1天通过诱导排尿或间歇导尿解决排尿困难，膀胱残余尿量＜100ml；术后第3天恢复排便，腹胀缓解，肠鸣音恢复至3-4次/分。皮肤与心理：患者受压部位皮肤无发红、破损，皮肤完整性得到保护；患者焦虑情绪缓解，能主动与护士、家属沟通，夜间入睡时间缩短至15分钟以内，每晚睡眠时间≥6小时。知识掌握：患者能正确回答颈托佩戴的目的与注意事项（如“戴颈托是为了固定颈椎，不能自己随便取”），能配合完成简单的康复训练（如双上肢握力训练），了解术后饮食的基本要求（如“要多吃蔬菜、多喝水”）。（二）长期目标（术后2周-1个月）疼痛与活动：患者伤口疼痛完全缓解（NRS评分0分），颈椎活动在颈托保护下逐渐恢复（术后2周可在医生指导下取下颈托进行轻微前屈、后伸活动，前屈5°，后伸3°）；双上肢肌力恢复至5级，握力提升至25kg以上（左右手握力接近正常），能自主完成洗漱、进食、穿衣等日常活动，无需家属协助。感知觉与排泄：患者T4平面以下痛温觉、双上肢触觉明显改善（用50℃热水试管接触皮肤能感灼热，棉签轻触能准确定位），麻木感减轻，无因感觉异常导致的烫伤、碰撞等损伤；排尿、排便功能完全恢复正常，能自主排尿（膀胱残余尿量＜50ml），每日排便1次，粪便成形，无腹胀、便秘。皮肤与心理：患者出院前及出院后1个月内无皮肤完整性受损情况；焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有清晰认知，能以积极心态面对康复过程，睡眠质量恢复至术前水平（每晚睡眠7-8小时）。知识与康复：患者能独立掌握颈托佩戴与取下的正确方法，能自主完成康复训练（如颈椎稳定性训练、双上肢肌力训练），了解出院后饮食、活动、用药、复查的全部注意事项；出院后1个月复查时，颈椎MRI示脊髓水肿消退，脊髓空洞较术前缩小，无手术相关并发症（如感染、脊髓损伤）。四、护理过程与干预措施针对上述护理问题与目标，结合患者术后恢复阶段（术后1-3天、术后4-7天、术后8-14天）的病情变化，实施以下具体护理过程与干预措施：（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：术后每4小时采用NRS评分量表评估患者疼痛程度，记录疼痛部位（伤口局部、颈肩部）、性质（刺痛、胀痛）、诱发因素（活动、翻身、情绪紧张）及缓解情况；若患者出现疼痛评分突然升高（＞5分）或疼痛性质改变（如出现放射痛），立即通知医生，排除伤口出血、脊髓压迫等异常情况。术后第1天，患者晨起疼痛NRS评分4分，翻身时升至6分，立即评估伤口敷料（干燥无渗血）、引流管（通畅，引流液淡红色），排除异常后遵医嘱追加氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后复查NRS评分降至3分。体位护理：协助患者取仰卧位，颈部垫高度约5cm的软枕（与颈托弧度匹配），保持颈椎中立位，避免颈部扭转、前屈或后伸，减少伤口牵拉；翻身时采用“轴式翻身法”：两名护士分别站在患者两侧，一人固定患者头部与颈部（双手托住患者下颌与后枕部），另一人协助患者翻身，保持头、颈、躯干呈一条直线，避免扭曲，翻身后在患者背部、腰部垫软枕支撑，减少伤口受压。术后前3天，每2小时轴式翻身1次，翻身前后均评估疼痛评分，确保翻身过程中疼痛无明显加重。药物镇痛护理：严格遵医嘱给予镇痛药物，氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注（每12小时1次），用药前核对药物名称、剂量、有效期，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次，术后第3天开始，替代部分静脉镇痛药物），指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激，观察用药后有无恶心、胃痛、头晕等不良反应（患者术后未出现不良反应）。同时告知患者“疼痛时及时告知护士，不要忍痛”，避免因忍痛导致肌肉紧张，加重疼痛。非药物镇痛干预：术后48小时内，给予伤口周围冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤），每次15-20分钟，间隔1-2小时，通过低温收缩局部血管，减轻伤口水肿与疼痛；术后48小时后，改为伤口周围热敷（用40-45℃热水袋，包裹毛巾），每次20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。此外，指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适仰卧位，闭上眼睛，缓慢吸气（4秒），使腹部鼓起，再缓慢呼气（6秒），重复10-15次，每日3次，通过放松全身肌肉减轻疼痛感受。术后第2天，患者采用深呼吸训练后，疼痛NRS评分从3分降至2分，效果明显。（二）躯体活动障碍的护理干预颈部活动管理：术后严格执行颈托外固定，告知患者“颈托需24小时佩戴，包括睡眠时，不可自行取下”，检查颈托佩戴情况（松紧度以能伸入1指为宜，避免过紧影响呼吸或过松导致固定失效），每日调整颈托衬垫（保持干燥清洁），预防局部皮肤受压。术后第7天，在医生指导下，协助患者取下颈托进行颈部清洁（每次清洁时间＜5分钟），清洁后立即重新佩戴，清洁过程中始终保持颈椎中立位，避免活动。术后第10天，开始在医生指导下进行颈椎轻微活动训练：取坐位，双手托住下颌，缓慢前屈头部（角度＜5°），停留3秒后缓慢回正，每日2次，每次5分钟，训练后评估患者有无头晕、疼痛等不适（患者未出现不适）。双上肢康复训练：（1）术后1-3天（被动活动期）：协助患者进行双上肢被动活动，包括肘关节屈伸（从0°到135°，缓慢活动，每次10次）、腕关节旋转（顺时针、逆时针各10次）、手指屈伸（握拳-伸指，每次15次），每日2次，每次10-15分钟，活动过程中观察患者有无疼痛、麻木加重，避免过度用力。（2）术后4-7天（主动活动期）：指导患者进行双上肢主动活动，如“举臂训练”（取仰卧位，缓慢将双上肢抬至与床面垂直，再缓慢放下，每次10次）、握力训练（使用握力球，每次握5秒后放松，每侧手15次），每日3次，每次15分钟，记录握力变化（术后第7天，左手握力23kg，右手握力22kg，较术前略有提升）。（3）术后8-14天（功能训练期）：指导患者进行日常活动能力训练，如模拟洗漱（用毛巾擦拭面部、拧干毛巾）、进食（用筷子夹取物品、持勺进食）、穿衣（穿脱开衫上衣），每日2次，每次20分钟，训练过程中给予鼓励，纠正不正确的动作（如避免过度低头穿衣），逐渐提升患者自主活动能力。术后第14天，患者可自主完成刷牙、吃饭等动作，无需家属协助。体位与转移护理：术后1-3天，协助患者从仰卧位坐起时，采用“三步法”：第一步，协助患者轴式翻身至侧卧位，双腿垂于床沿；第二步，护士一手托住患者颈部，另一手支撑患者肩部，缓慢将患者扶起；第三步，协助患者坐于床沿，双足踩地，适应5分钟后再站立（术后第3天开始尝试站立）。站立与行走时，护士在患者一侧搀扶，另一人在患者前方引导，避免患者因平衡不佳或头晕跌倒，首次站立时间＜10分钟，逐渐延长至20分钟，每日2次。术后第5天，患者可在协助下行走（每次行走距离约10米），无头晕、乏力等不适。（三）感知觉异常的护理干预感知觉评估与监测：每日评估患者感觉功能，采用“棉签法”（评估触觉）、“热水试管法”（50℃，评估痛温觉）、“针尖轻刺法”（评估痛觉），记录感觉减退的范围与程度变化，绘制感觉评估图表（标记T4平面、双上肢肘关节以下区域），对比术前与术后的变化（术后第7天，患者T4平面以下痛温觉较术前敏感，双上肢触觉定位准确率提升至80%）。安全防护指导：告知患者“因感觉减退，接触物品时要先轻轻触碰，确认温度与硬度后再用力”，避免接触高温物体（如热水袋、热水杯，若需使用热水袋，温度≤50℃，且需用毛巾包裹，避免直接接触皮肤）；穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦导致皮肤损伤；修剪指甲（每周1次，由护士或家属协助），避免过长抓伤皮肤；病房内物品摆放整齐（如床头柜无尖锐物品），地面保持干燥，避免患者碰撞或滑倒。术后第6天，患者欲触碰热水杯时，护士及时提醒，先测试水温后再接触，避免烫伤。感觉刺激训练：术后第5天开始，指导患者进行感觉刺激训练，如“触觉训练”（用不同质地的物品（毛巾、丝绸、海绵）触碰双上肢皮肤，让患者辨别质地差异，每日2次，每次10分钟）、“痛温觉训练”（用37℃温水与45℃温水交替浸泡双手（每次10秒，交替5次），让患者感受温度差异，每日1次，每次5分钟），训练过程中避免温度过高（＞50℃）或过低（＜10℃），防止损伤皮肤。术后第14天，患者能准确辨别毛巾与丝绸的质地，能区分37℃与45℃的水温，感觉功能明显改善。（四）排尿困难的护理干预诱导排尿护理：术后6小时患者未排尿，首先协助患者取坐位（病情允许），打开卫生间流水声，同时用40-45℃温水热敷下腹部（热敷范围为脐以下至耻骨联合，每次15分钟），按摩下腹部（顺时针方向，力度适中，每次10分钟），促进膀胱收缩。若诱导排尿无效，遵医嘱行间歇导尿，严格执行无菌操作（戴无菌手套，使用无菌导尿管），插入导尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，导尿过程中缓慢放尿（速度＜100ml/min），防止膀胱内压力骤降导致血尿，导尿后记录尿量（首次导尿350ml，尿液清澈），观察尿液颜色、性质（无血尿、浑浊）。术后第1天，共行间歇导尿2次（分别为术后6小时、12小时），术后18小时，患者能自主排尿（尿量200ml），膀胱残余尿量超声检查示80ml。膀胱功能训练：术后第2天开始，指导患者进行盆底肌训练（凯格尔运动）：取仰卧位，收缩肛门及会阴部肌肉（如忍尿动作），持续3-5秒后放松2-3秒，每次15分钟，每日3次，增强膀胱逼尿肌功能。同时制定饮水计划：每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用（每次200-300ml，间隔2小时），避免一次性大量饮水导致膀胱过度充盈，记录24小时出入量，观察排尿次数与尿量（术后第3天，患者24小时尿量1800ml，排尿4次，均为自主排尿，膀胱残余尿量50ml，排尿困难缓解）。排尿体位护理：术后第3天，患者可坐起后，协助患者取坐位排尿（使用床边坐便器），模拟平时排尿体位，促进排尿反射；排尿时为患者提供隐私保护（拉起床帘），避免干扰，让患者放松，减少排尿紧张。术后第4天，患者可自主坐起排尿，无排尿困难，膀胱残余尿量＜50ml。（五）便秘的护理干预饮食指导：术后第1天（肛门排气后），指导患者进食流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质饮食（粥、烂面条），术后第3天过渡至软食；增加膳食纤维摄入，每日摄入≥25g，如芹菜（每日50g，切碎煮入粥中）、菠菜（每日50g，清炒）、苹果（每日1个，去皮切块）、香蕉（每日1根，选择熟透的）；多饮水（每日1500-2000ml），分多次饮用，避免饮用浓茶、咖啡（影响水分吸收）。术后第3天，患者膳食纤维摄入量约28g，饮水量1800ml。腹部按摩与活动：术后第2天开始，每日早餐后30分钟，协助患者取仰卧位，双腿屈膝，护士将双手搓热后，以脐为中心，顺时针方向按摩腹部，力度适中（以患者感到“酸胀但不疼痛”为宜），每次10-15分钟，促进肠蠕动；术后第3天开始，在协助下鼓励患者坐起或站立活动（每次15-20分钟），每日2次，通过体位改变与轻微活动促进肠道蠕动。药物与排便护理：若术后3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，观察排便情况（术后第3天患者口服乳果糖后，当晚排便1次，粪便为软便，量约150g，腹胀缓解）；排便时协助患者取坐位（使用床边坐便器），为患者提供隐私保护，指导患者排便时深呼吸，避免过度用力（若用力时伤口疼痛，可暂时停止，待疼痛缓解后再尝试）；排便后清洁肛周皮肤，保持干燥，预防肛周皮肤破损。术后第4天至第14天，患者每日排便1次，粪便成形，无腹胀、便秘。（六）皮肤完整性保护的护理干预皮肤评估与监测：每日定时（晨起、睡前）评估患者皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等受压部位，采用“压疮风险评估量表”（Braden量表）评估压疮风险（术后第1天评分为18分，属于低风险，但仍需加强护理），记录皮肤颜色（有无发红、苍白）、温度（有无灼热、冰凉）、完整性（有无破损、渗液）。若发现受压部位皮肤发红（按压后不褪色），立即采取减压措施（如增加翻身次数、使用软枕垫起）。减压护理：使用气垫床（压力调节至25-30mmHg），分散局部压力；每2小时轴式翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作（防止皮肤擦伤），翻身后在受压部位（如骶尾部、足跟）垫软枕（厚度5-8cm），使局部皮肤悬空，减少压力；协助患者坐起时，在臀部垫气垫圈或软坐垫，避免骶尾部长期受压，坐起时间每次不超过30分钟，定时变换坐姿。皮肤清洁与护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水（38-40℃）为患者擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤，尤其是感觉减退部位；擦浴后在皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟）涂抹润肤露（无刺激性），保持皮肤滋润，预防皮肤干燥脱屑；及时更换汗湿的衣物与床单（每日更换1次，若出汗多则随时更换），保持床单平整、干燥、无碎屑，避免异物摩擦皮肤。术后14天，患者皮肤完整，无发红、破损等压疮迹象。（七）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用“焦虑自评量表（SAS）”评估患者焦虑程度（术后第1天评分为58分，属于中度焦虑；术后第7天评分为45分，属于轻度焦虑；术后第14天评分为38分，属于正常范围），倾听患者的担忧（如“担心手麻好不了”“怕以后不能干活”），给予共情回应（如“我理解你现在很担心，很多患者术后都有这样的感受，只要坚持康复训练，大部分人都能慢慢恢复”），避免否定或轻视患者的感受。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言（避免专业术语）向患者讲解脊髓空洞症的病因（如“颈椎压迫导致脊髓里出现空洞，影响了神经功能”）、手术的目的（如“手术是为了减轻颈椎对脊髓的压迫，让空洞里的液体流走，帮助神经恢复”）、术后恢复过程（如“感觉和肌力恢复需要时间，一般术后1-3个月会有明显改善，不是马上就能好的”），发放图文并茂的健康教育手册（用图片展示康复训练动作、颈托佩戴方法），让患者直观理解。同时邀请同病房术后恢复良好的患者与王某交流，分享康复经验，增强患者信心。家庭支持与放松干预：鼓励家属参与护理过程（如协助患者翻身、陪伴患者进行康复训练），告知家属“多鼓励患者，不要在患者面前表现出担忧，避免加重患者的心理负担”；指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，先紧张肌肉（5秒），再放松（10秒），逐渐向上至头部，每日1次，每次20分钟，通过放松全身肌肉缓解焦虑情绪；夜间为患者创造安静的睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光、减少噪音），必要时遵医嘱给予谷维素片20mg口服（每日3次），调节神经功能，改善睡眠（术后第3天，患者入睡时间缩短至15分钟以内，夜间仅醒1次）。（八）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：（1）术后1-3天（基础认知期）：重点讲解颈托佩戴（目的、方法、注意事项）、疼痛与排尿护理（如何缓解疼痛、诱导排尿方法），采用“示范-回示教”方法（如护士示范颈托佩戴，让患者家属回示教，确保掌握），每日重复1次，强化记忆。（2）术后4-7天（康复训练期）：讲解双上肢康复训练的动作（如握力训练、举臂训练）、饮食要求（膳食纤维与饮水的重要性），现场指导患者进行训练，纠正错误动作，让患者复述训练方法（如“举臂要慢慢抬，抬到和床面垂直再放下”），确保理解。（3）术后8-14天（出院准备期）：讲解出院后注意事项，包括颈托佩戴时间（术后需佩戴1个月，遵医嘱逐渐减少佩戴时间）、康复训练计划（每日颈椎轻微活动、双上肢训练的次数与时间）、用药指导（口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，服用1个月，不可自行停药）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月到骨科门诊复查颈椎MRI），发放“出院指导卡”（记录复查时间、医生联系方式、康复训练时间表），让患者与家属共同保存。个性化教育调整：考虑到患者文化程度低（小学），避免使用复杂的文字材料，多采用口头讲解、实物示范、图片展示的方式；针对患者容易混淆的内容（如“颈托取下的时间”“康复训练的强度”），用简单的口诀（如“颈托戴满一个月，训练动作要缓慢”）帮助记忆；定期提问（如“回家后每天要喝多少水”“复查要带什么东西”），检验患者知识掌握情况，对未掌握的内容重新讲解，直至患者能正确回答。术后第14天，患者能准确回答出院后注意事项，家属能正确示范颈托佩戴方法。五、护理反思与改进（一）护理优点护理措施的针对性与系统性强：针对患者的8项护理问题，均制定了具体的干预措施，且措施涵盖生理（疼痛、活动、排泄、皮肤）与心理（焦虑）、认知（知识缺乏）多个维度，形成完整的护理体系。例如，针对“躯体活动障碍”，分阶段（被动-主动-功能）制定康复训练计划，结合颈部固定需求调整训练强度，既保证了康复效果，又避免了颈椎损伤，术后14天患者双上肢肌力提升至4+级，能自主完成日常活动，达到预期目标。重视动态评估与措施调整：护理过程中，通过定时评估（如疼痛每4小时评估、皮肤每日评估、焦虑每周评估）及时掌握患者病情变化，根据评估结果调整护理措施。例如，术后第1天患者排尿困难，经诱导排尿无效后及时行间歇导尿，避免尿潴留；术后第5天患者感觉功能略有改善，立即增加感觉刺激训练，促进感觉恢复，体现了“评估-干预-再评估”的循环护理模式，确保护理措施的有效性。注重患者与家属的参与：在护理过程中，始终鼓励患者与家属参与（如家属协助翻身、患者自主完成部分康复训练），通过健康教育让家属掌握护理方法（如颈托佩戴、皮肤护理），形成“护士-患者-家属”的协同护理模式。例如，出院前让家属示范颈托佩戴，确保患者回家后能得到正确护理；鼓励患者表达感受（如疼痛、焦虑），让患者感受到被尊重，提高了患者的护理依从性（术后康复训练参与率100%）。（二）护理不足康复训练的个性化调整不够精细：术后初期（1-3天）制定的双上肢被动活动计划（每日2次