脊髓拴系综合征术后神经功能监测个案护理

脊髓拴系综合征术后神经功能监测个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，10岁，因“发现腰骶部包块10年，双下肢无力伴大小便费力2年”于2025年3月10日入院。患儿系足月顺产，出生时即被家属发现腰骶部有一约2cm×3cm大小包块，质地柔软，无红肿、渗液，当时未予特殊处理。近2年来患儿逐渐出现双下肢活动乏力，行走时步态不稳，易跌倒，同时伴有排尿费力、尿线变细，大便3-4天一次，干结难解。为求进一步诊治，家属带患儿至我院就诊，门诊以“脊髓拴系综合征”收入神经外科。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，体重无明显变化。否认既往手术史、外伤史及药物过敏史，家族中无类似疾病史。（二）现病史患儿入院前2年无明显诱因出现双下肢无力，初始表现为跑步时较同龄儿童缓慢，易疲劳，未引起家属重视。随着时间推移，症状逐渐加重，出现行走时双下肢不协调，呈“剪刀步态”，上下楼梯需他人搀扶。同时出现排尿困难，表现为排尿时需用力，尿线射程短，偶有尿失禁情况；大便干结，每3-4天排便一次，排便时需使用开塞露辅助。为明确诊断，于当地医院行腰骶部MRI检查，提示“脊髓圆锥低位，位于L5水平，终丝增粗、脂肪变性，腰骶部皮下脂肪瘤”，建议转上级医院治疗。患儿为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“脊髓拴系综合征”收住入院。（三）体格检查1.一般检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重32kg，身高140cm。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，认知功能正常。颅神经检查未见异常。腰骶部可见一约3cm×4cm大小皮下包块，质地柔软，边界清楚，无压痛，表面皮肤完整，无破溃。脊柱生理曲度存在，腰骶部无明显压痛、叩击痛。双下肢肌张力增高，左侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧股四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双下肢膝反射、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性，查多克征阳性。鞍区皮肤感觉减退，双下肢膝关节以下皮肤痛觉、触觉均减退，左侧较右侧明显。3.括约肌功能检查：膀胱充盈感减弱，叩诊膀胱区呈浊音，残余尿量测定为150ml（正常儿童残余尿量应＜50ml）。肛门括约肌张力增高，直肠指检时患儿诉肛门周围感觉迟钝。（四）辅助检查1.腰骶部MRI（2025年3月8日，外院）：脊髓圆锥位于L5椎体水平，低于正常位置（正常儿童脊髓圆锥应位于L1-L2水平），终丝增粗，直径约3mm，内见脂肪信号影，腰骶部皮下可见不规则脂肪组织信号影，与硬膜囊分界不清，考虑脊髓拴系综合征伴腰骶部皮下脂肪瘤。2.肌电图（2025年3月11日，我院）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，左侧胫神经运动传导速度35m/s（正常参考值45-60m/s），右侧胫神经运动传导速度38m/s；左侧腓总神经运动传导速度32m/s，右侧腓总神经运动传导速度34m/s。双侧腓肠神经感觉传导速度减慢，左侧28m/s（正常参考值35-50m/s），右侧30m/s。提示双下肢周围神经损害。3.尿流动力学检查（2025年3月12日，我院）：膀胱容量280ml，膀胱顺应性降低（12ml/cmH₂O，正常参考值＞20ml/cmH₂O），逼尿肌反射亢进，未见逼尿肌-括约肌协同失调。残余尿量150ml，提示神经源性膀胱（痉挛性）。4.血常规、生化检查：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能检查均未见异常。（五）手术情况患儿入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行“腰骶部皮下脂肪瘤切除术+脊髓拴系松解术+硬脊膜修补术”。手术过程顺利，术中见脊髓圆锥位于L5水平，终丝增粗、脂肪变性，腰骶部皮下脂肪瘤与硬脊膜粘连紧密，小心分离粘连后切除脂肪瘤，切断增粗的终丝，松解脊髓拴系，修补硬脊膜。手术历时3小时，术中出血约50ml，未输血。术后患儿安返神经外科ICU，给予心电监护、吸氧、脱水、止血、抗感染等对症支持治疗。术后6小时患儿清醒，生命体征平稳，转入普通病房继续治疗。二、护理问题与诊断（一）双下肢运动功能障碍与脊髓拴系导致神经损害有关诊断依据：患儿术前双下肢肌张力增高，左侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧股四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，行走呈“剪刀步态”，上下楼梯需他人搀扶。术后返回病房时双下肢肌力较术前无明显变化，肌张力仍增高。（二）双下肢及鞍区感觉功能障碍与脊髓及神经根受压损害有关诊断依据：术前鞍区皮肤感觉减退，双下肢膝关节以下皮肤痛觉、触觉均减退，左侧较右侧明显。术后查体仍可见上述感觉障碍表现，未出现感觉障碍范围扩大。（三）疼痛与手术创伤及神经刺激有关诊断依据：术后患儿主诉腰骶部手术切口处疼痛，疼痛评分（数字评分法NRS）为4-5分，活动时疼痛加剧，患儿出现哭闹、不愿翻身等表现。（四）排尿功能障碍（神经源性膀胱）与脊髓拴系导致膀胱神经支配受损有关诊断依据：术前尿流动力学检查提示神经源性膀胱（痉挛性），残余尿量150ml，膀胱顺应性降低。术后患儿留置导尿管，尿液清澈，术后第一天夹闭导尿管定时开放，患儿无明显尿意感。（五）排便功能障碍与脊髓拴系导致直肠肛门神经支配受损有关诊断依据：术前患儿大便干结，每3-4天排便一次，需使用开塞露辅助。术后患儿未排便，诉腹胀不适，腹部叩诊鼓音。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢感觉障碍、活动不便及长期卧床有关诊断依据：患儿双下肢感觉减退，术后需卧床休息，活动能力受限，易发生局部皮肤长期受压，导致压疮发生；同时感觉障碍使患儿对皮肤损伤的感知能力下降，增加皮肤受损风险。（七）焦虑与恐惧与陌生环境、手术创伤及担心疾病预后有关诊断依据：患儿年龄较小，入住陌生病房后表现出紧张、胆怯，不愿与医护人员交流，术前及术后出现哭闹、失眠等情况，家属也因担心患儿病情及手术效果而表现出焦虑情绪。（八）知识缺乏（患儿及家属）与对脊髓拴系综合征疾病知识、术后护理及康复训练方法不了解有关诊断依据：患儿家属对疾病的病因、发展过程及预后不明确，术后对患儿的体位护理、饮食指导、康复训练等方面知识掌握不足，多次向医护人员询问相关问题。（九）有发生脑脊液漏的风险与手术硬脊膜修补不严密或术后腹压增高等因素有关诊断依据：患儿行硬脊膜修补术，若修补处愈合不良或术后出现剧烈咳嗽、呕吐、便秘等导致腹压增高的情况，可能引起脑脊液漏，表现为手术切口处渗液增多，呈清亮透明液体。三、护理计划与目标（一）神经功能监测护理目标1.短期目标：术后72小时内准确记录双下肢运动、感觉功能变化情况，未出现神经功能恶化表现（如肌力下降、感觉障碍范围扩大）。2.长期目标：出院时患儿双下肢肌力较术前提升1级，感觉障碍范围缩小，反射亢进情况有所改善。（二）疼痛护理目标1.短期目标：术后24小时内患儿疼痛评分降至3分以下，哭闹、不愿翻身等表现减轻。2.长期目标：术后72小时内患儿疼痛基本缓解，可配合翻身、活动等护理操作。（三）排尿功能护理目标1.短期目标：术后7天内患儿可自主表达尿意，残余尿量降至100ml以下，顺利拔除导尿管。2.长期目标：出院时患儿可自主排尿，残余尿量＜50ml，掌握间歇导尿方法（必要时）。（四）排便功能护理目标1.短期目标：术后3天内患儿顺利排便，腹胀症状缓解。2.长期目标：出院时患儿排便规律，每1-2天排便一次，大便性状正常，无需依赖开塞露。（五）皮肤护理目标住院期间患儿皮肤完整，未发生压疮、皮肤破损等情况。（六）心理护理目标1.短期目标：术后3天内患儿情绪稳定，能主动与医护人员交流，睡眠质量改善。2.长期目标：出院时患儿及家属焦虑、恐惧情绪明显缓解，对疾病预后有信心。（七）知识宣教目标出院前患儿家属能掌握疾病相关知识、术后家庭护理要点及康复训练方法，并能正确演示。（八）并发症预防目标住院期间未发生脑脊液漏、感染、深静脉血栓等并发症。四、护理过程与干预措施（一）神经功能监测与护理1.运动功能监测：术后每2小时评估一次双下肢肌力、肌张力情况，采用肌力分级法（0-5级）记录，详细记录左侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌及右侧对应肌肉的肌力变化。术后第一天，患儿双下肢肌力同术前，左侧股四头肌3级，胫前肌3级，腓肠肌3级；右侧股四头肌3+级，胫前肌3级，腓肠肌3级，肌张力仍增高。术后第三天，患儿右侧股四头肌肌力提升至4级，其他肌肉肌力无明显变化，肌张力较前稍降低。术后一周，左侧股四头肌肌力提升至3+级，右侧股四头肌肌力4级，双下肢肌张力明显降低。同时观察患儿步态变化，术后一周协助患儿下床活动时，“剪刀步态”较术前有所改善。2.感觉功能监测：每4小时评估一次鞍区及双下肢感觉功能，采用针刺法和轻触觉法检查，记录感觉减退的范围和程度。术后第一天，鞍区及双下肢膝关节以下感觉减退情况同术前，未出现感觉障碍加重。术后第三天，患儿主诉双下肢膝关节以下触觉较前敏感，检查发现左侧膝关节以下痛觉减退范围缩小。术后一周，鞍区感觉减退明显改善，双下肢膝关节以下感觉基本恢复正常，仅左侧踝关节周围仍有轻微感觉减退。3.反射功能监测：每日评估双下肢膝反射、跟腱反射及病理反射（巴宾斯基征、查多克征）情况。术后第一天，双下肢膝反射、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性，查多克征阳性。术后第三天，膝反射、跟腱反射亢进程度减轻。术后一周，膝反射、跟腱反射基本恢复正常，双侧巴宾斯基征阴性，查多克征阴性。4.护理干预：（1）体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患儿翻身，每2小时翻身一次，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲，防止脊髓再次受压。（2）活动指导：术后24小时内卧床休息，可在床上进行双下肢踝关节屈伸、股四头肌收缩等主动运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第三天可协助患儿坐起，逐渐增加坐起时间。术后一周根据患儿肌力恢复情况，协助下床站立、行走，首次下床时需有人搀扶，防止跌倒。（3）病情观察：密切观察患儿有无出现新的神经症状，如肢体麻木加重、肌力突然下降、大小便失禁加重等，一旦出现异常及时报告医生处理。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次患儿疼痛程度，同时观察患儿的表情、肢体活动、哭闹情况等，综合判断疼痛程度。术后第一天早晨评估疼痛评分为5分，中午降至4分，晚上降至3分。术后第二天疼痛评分维持在2-3分，术后第三天疼痛评分降至1-2分。2.疼痛干预：（1）药物干预：遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml，每6小时一次）口服止痛，术后第一天中午患儿疼痛评分仍为4分时，遵医嘱追加一次布洛芬混悬液，30分钟后疼痛评分降至3分。（2）非药物干预：保持病房环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。采用分散注意力的方法，如给患儿讲故事、玩玩具、看动画片等，减轻疼痛感受。协助患儿采取舒适体位，翻身时动作轻柔，避免牵拉手术切口。采用冷敷法减轻手术切口周围肿胀和疼痛，术后24小时内给予手术切口处冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。（3）心理支持：多与患儿沟通交流，给予鼓励和安慰，增强患儿对疼痛的耐受能力。（三）排尿功能护理1.留置导尿管护理：术后留置导尿管期间，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，每日更换尿袋，严格执行无菌操作。观察尿液的颜色、性质和量，记录24小时尿量。术后第一天尿液清澈，尿量约800ml；术后第二天尿量约900ml。每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，防止尿路感染。2.膀胱功能训练：术后第一天开始夹闭导尿管，定时开放，初始每2小时开放一次，每次开放时让患儿有意识地进行排尿动作，锻炼膀胱逼尿肌功能。根据患儿尿意感情况逐渐调整开放时间，术后第三天患儿可自主表达轻微尿意，将开放时间调整为每3小时一次。术后第五天，患儿尿意感明显，遵医嘱拔除导尿管，指导患儿定时排尿，每2-3小时排尿一次，排尿后测定残余尿量为80ml。术后第七天，残余尿量降至60ml，患儿可自主控制排尿，无尿失禁情况。3.健康指导：向患儿及家属讲解膀胱功能训练的重要性和方法，指导患儿多饮水，每日饮水量保持在1000-1200ml，以增加尿量，冲洗尿道，预防尿路感染。告知家属观察患儿排尿情况，如出现排尿困难、尿失禁加重等及时报告医护人员。（四）排便功能护理1.饮食指导：术后第一天给予患儿流质饮食，如米汤、稀粥等，术后第二天过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋等，术后第三天给予软食。鼓励患儿多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜泥、水果泥（香蕉、苹果等），多饮水，每日饮水量1000-1200ml，促进肠道蠕动，软化大便。2.排便训练：术后第二天开始指导患儿进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日3次，促进肠道蠕动。术后第三天患儿仍未排便，诉腹胀不适，遵医嘱给予开塞露10ml塞肛，30分钟后患儿顺利排便，大便为干结粪块，量约100g。术后第四天开始，每日定时（早餐后30分钟）指导患儿进行排便训练，让患儿坐在便盆上，集中注意力排便，逐渐建立规律的排便习惯。术后第五天，患儿自主排便一次，大便性状较前变软。术后一周，患儿排便规律，每1-2天排便一次，大便性状正常。3.病情观察：观察患儿排便情况，记录大便的颜色、性状、量及排便次数，观察有无腹胀、腹痛等不适。术后第三天患儿排便后腹胀症状缓解，未再出现腹胀情况。（五）皮肤护理1.压疮预防：采用气垫床，每2小时协助患儿翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单、被套。评估患儿皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位，每日检查2次，记录皮肤状况。术后一周内患儿皮肤完整，未出现压疮及皮肤破损。2.感觉障碍部位护理：由于患儿双下肢感觉减退，避免使用热水袋、热毛巾等热敷，防止烫伤。指导患儿穿宽松、柔软的衣物，避免衣物过紧摩擦皮肤。观察双下肢皮肤有无红肿、破损、感染等情况，发现异常及时处理。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患儿及家属沟通交流，用温和、亲切的语言关心患儿，了解患儿的需求和情绪变化。向患儿介绍病房环境、医护人员，消除患儿的陌生感和恐惧感。2.情绪疏导：针对患儿的紧张、哭闹情绪，采用玩具、动画片、故事书等方式分散注意力，给予患儿表扬和鼓励，增强患儿的自信心。与家属沟通，了解家属的焦虑情绪，向家属介绍手术情况及患儿术后恢复情况，解答家属的疑问，给予家属心理支持，缓解家属的焦虑情绪。3.睡眠护理：保持病房安静，调节适宜的温度和光线，创造良好的睡眠环境。术后第一天患儿因疼痛出现失眠，给予止痛处理后睡眠质量改善。术后第二天开始，患儿睡眠正常，每晚睡眠时间约8-9小时。（七）知识宣教1.疾病知识宣教：向患儿及家属讲解脊髓拴系综合征的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患儿及家属对疾病有全面的了解，减轻对疾病的恐惧。2.术后护理知识宣教：讲解术后体位护理、饮食指导、伤口护理、排尿排便护理等知识，告知家属术后注意事项，如避免患儿剧烈哭闹、保持伤口清洁干燥、观察患儿神经功能变化等。3.康复训练知识宣教：向家属演示双下肢肌力训练、感觉训练、膀胱功能训练、排便训练等康复训练方法，指导家属如何在家中协助患儿进行康复训练，告知训练的频率、强度和注意事项。发放康复训练手册，方便家属随时查阅。（八）并发症预防与护理1.脑脊液漏预防与护理：密切观察手术切口有无渗液，渗液的颜色、性质和量。术后第一天手术切口敷料干燥，无渗液。术后第二天发现手术切口敷料有少量清亮渗液，立即报告医生，给予更换敷料，加压包扎，嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动、咳嗽、呕吐等增加腹压的动作。遵医嘱静脉输注甘露醇降低颅内压，术后第三天手术切口渗液停止，未再出现脑脊液漏情况。2.感染预防与护理：严格执行无菌操作，加强留置导尿管护理和手术切口护理，防止尿路感染和手术切口感染。遵医嘱给予头孢曲松钠（1.0g，每日一次）静脉输注抗感染治疗，术后一周患儿体温正常，手术切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。3.深静脉血栓预防与护理：鼓励患儿早期进行双下肢主动和被动运动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，促进下肢血液循环。观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，术后第一天双下肢腿围基本一致，未出现肿胀情况。术后一周内患儿未发生深静脉血栓。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.神经功能监测全面细致：术后制定了严格的神经功能监测计划，包括运动功能、感觉功能、反射功能等方面，每2-4小时评估一次，详细记录监测结果，及时发现患儿神经功能的细微变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，术后第三天发现患儿双下肢感觉功能有所改善，及时与医生沟通，医生根据情况调整了康复训练方案，促进了患儿神经功能的恢复。2.康复训练个体化：根据患儿的年龄、病情及术后恢复情况，制定了个体化的康复训练计划，从术后早期的床上被动运动逐渐过渡到主动运动、坐起、站立、行走等，训练强度和频率逐渐增加，符合患儿的恢复特点。同时，注重对家属的康复训练指导，使家属能够掌握康复训练方法，便于患儿出院后继续进行训练。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患儿有无脑脊液漏、感染、深静脉血栓等并发症的迹象，提前采取预防措施，如加强手术切口护理、严格无菌操作、鼓励早期活动等。当发现手术切口出现少量清亮渗液时，及时报告医生并采取加压包扎、降低颅内压等措施，有效防止了脑脊液漏的进一步发展。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：虽然采用了数字评分法评估患儿疼痛程度，但由于患儿年龄较小，对数字的理解和表达能力有限，仅靠数字评分法可能无法准确反映患儿的真实疼痛感受。在护理过程中，对患儿疼痛的表情、肢体语言等非语言信号的观察不够细致，可能导致疼痛评估存在偏差。2.膀胱功能训练的耐心不足：在膀胱功能训练过程中，由于患儿初期对排尿动作的掌握不够好，训练效果不明显，护理人员存在一定的急躁情绪，对患儿的鼓励和指导不够充分。术后第五天拔除导尿管后，患儿出现一次排尿困难，虽然及时给予了导尿处理，但也反映出膀胱功能训练的过程中还需