脊髓损伤不完全性个案护理

脊髓损伤不完全性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，已婚，货车司机，初中文化程度，家庭经济状况中等。入院时间为202X年X月X日，入院科室为骨科脊柱外科，住院号XXXXXX。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml），家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者于入院前6小时驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间腰部撞击方向盘下方，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴双下肢麻木、无力，无法自主站立及行走，无头晕、头痛、意识障碍，无胸腹部疼痛、呼吸困难，无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至当地医院急诊，行腰椎X线片提示“T10椎体压缩性骨折”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“T10椎体压缩性骨折伴脊髓损伤”收入院。入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述腰背部疼痛VAS评分7分（0-10分制），双下肢麻木感主要集中在小腿前侧及足底，右侧下肢可轻微抬离床面，左侧下肢无法主动活动。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。（三）身体评估神经系统评估：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常（肌力5级），肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征阴性。双下肢肌张力稍增高（Ashworth分级Ⅰ级），右侧股四头肌肌力3级（可抗重力做全范围运动，不能抗阻力），胫前肌肌力3级，足背伸肌力3级；左侧股四头肌肌力2级（可在床面做全范围运动，不能抗重力），胫前肌肌力2级，足背伸肌力2级。鞍区（S4-S5支配区）皮肤感觉减退（针刺觉、轻触觉评分均为3分，正常5分），双下肢膝关节以下针刺觉、轻触觉均减退（右侧3-4分，左侧2-3分）。膝反射（右侧+++，左侧+++）、踝反射（右侧+++，左侧+++）均亢进，Babinski征（右侧阳性，左侧阳性），Chaddock征（右侧阳性，左侧阳性），提示脊髓损伤平面以下锥体束受损。脊柱与四肢评估：脊柱生理曲度变直，T10椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+++），叩击痛（+++），无脊柱侧弯或后凸畸形。双下肢无明显肿胀、畸形，关节活动度：髋关节屈伸正常，膝关节屈伸正常，踝关节背伸受限（右侧背伸10°，左侧背伸5°，正常背伸20°），跖屈正常。其他系统评估：胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；肛门指检：肛门括约肌收缩力减弱，直肠内未触及肿物，指套退出无血染。（四）辅助检查影像学检查：腰椎X线片（202X年X月X日，我院）示：T10椎体前柱压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，椎间隙未见明显狭窄，椎体附件未见骨折。腰椎MRI（202X年X月X日，我院）示：T10椎体骨髓水肿，椎体前柱压缩，相应节段脊髓受压，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿，未见脊髓完全断裂征象，符合“T10不完全性脊髓损伤”表现；腰椎CT（202X年X月X日，我院）示：T10椎体前柱骨质断裂，骨碎片无明显移位，椎管未见狭窄，双侧神经根未见受压。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围；尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞2/HPF，尿红细胞1/HPF，尿糖（-）；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，正常。特殊检查：膀胱残余尿量测定（入院第2天，B超）：350ml（正常<50ml），提示神经源性膀胱；焦虑自评量表（SAS）：入院时评分65分，提示中度焦虑；压疮风险评估（Braden量表）：入院时评分12分，提示高风险压疮。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与T10不完全性脊髓损伤导致双下肢肌力下降（右侧3级、左侧2级）、肌张力增高（AshworthⅠ级）及脊髓水肿有关，表现为患者无法自主站立、行走，双下肢活动受限，需依赖他人协助翻身。（二）尿潴留与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱有关，表现为患者入院时膀胱残余尿量350ml，无明显尿意，需留置导尿引流尿液。（三）便秘与脊髓损伤致肠道蠕动减慢（肠鸣音4次/分，接近正常下限）、活动量减少、排便反射减弱及肛门括约肌收缩力下降有关，表现为患者入院前2天未排便，自述腹部轻微腹胀，肛门指检示直肠内有少量干结粪便。（四）有皮肤完整性受损的风险与患者长期卧床、活动能力下降、骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟）局部皮肤受压、Braden量表评分12分（高风险）有关，可能导致压疮发生。（五）焦虑与担心脊髓损伤预后、康复时间长、生活自理能力下降及家庭经济负担有关，表现为患者精神萎靡、情绪低落，SAS评分65分（中度焦虑），频繁询问“能不能恢复走路”“会不会瘫痪”。（六）知识缺乏：缺乏脊髓损伤康复训练方法及自我护理知识与患者及家属信息获取不足、对疾病认知程度低有关，表现为患者及家属无法正确配合轴线翻身，对康复训练的目的、方法不清楚，未掌握皮肤护理及膀胱功能训练要点。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者能配合护士完成轴线翻身，掌握2种卧位变换方法（仰卧位→侧卧位），无脊髓二次损伤发生。留置导尿期间尿液引流通畅，尿液颜色、性状正常，尿常规复查白细胞<5/HPF，无尿路感染迹象。患者排便1-2次，腹胀缓解，排便时无明显疼痛，无需依赖刺激性泻药。患者皮肤完整，骨隆突处无红肿、压疮，Braden量表评分提升至14分以上（中风险）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至55分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通病情。患者及家属能复述3项核心康复训练要点（如轴线翻身、直腿抬高训练方法）及2项自我护理知识（皮肤观察、饮水要求）。（二）长期目标（入院8周至出院）患者双下肢肌力较入院时提升1级：右侧股四头肌、胫前肌达4级，左侧达3级，能借助腰围及助行器独立行走50米以上，无跌倒发生。患者拔除导尿管后能自主排尿，膀胱残余尿量<100ml，无尿潴留复发，尿常规持续正常。患者排便规律，每周3-5次，粪便性状正常（成形软便），无需依赖药物辅助排便。患者住院期间皮肤持续完整，无压疮、皮肤擦伤等并发症。患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至50分以下（正常范围），能以积极心态配合康复治疗。患者能独立完成自我护理（穿衣、洗漱、如厕），掌握出院后康复计划（训练频率、复查时间），家属能协助完成家庭康复训练。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位护理：严格执行轴线翻身原则，避免脊髓扭曲加重损伤。每2小时翻身1次，翻身时由2名护士协作，1人固定患者头部、肩部，1人固定腰部、下肢，保持头、颈、躯干、下肢在同一水平线上，动作平稳缓慢。仰卧位时，在患者腰部垫薄软枕（厚度3cm），维持腰椎生理前凸；膝关节下方垫软枕，使膝关节微屈（15°-20°），防止膝关节过伸；足跟处垫软枕悬空，避免局部受压。侧卧位时，背部垫楔形软枕（角度30°）支撑躯干，双膝间夹厚软枕（厚度10cm），防止下肢内收、内旋，保护髋关节。每日记录翻身时间、卧位及患者耐受情况，确保体位护理落实到位。康复训练指导：（1）关节活动度训练：入院第2天开始，在康复师指导下进行双下肢被动关节活动训练，每日2次，每次30分钟。训练顺序为髋关节→膝关节→踝关节，每个关节做屈伸、内旋、外旋动作，动作幅度以患者耐受为限（如髋关节屈伸至90°，踝关节背伸至15°），每个动作重复10-15次，避免过度牵拉导致关节损伤。训练后评估患者关节活动度变化，入院第7天复查显示：右侧踝关节背伸提升至15°，左侧提升至10°。（2）肌力训练：根据患者肌力分级制定个性化方案。入院1-2周以被动训练为主，护士协助患者进行直腿抬高训练（仰卧位，缓慢抬高下肢至30°，停留5秒后缓慢放下），右侧每次10组，每日2次；左侧每次8组，每日2次。入院3-4周过渡至主动-辅助训练，右侧下肢使用弹力带（阻力10磅）进行股四头肌收缩训练（坐位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌，停留5秒后放松），每次15组，每日2次；左侧下肢在护士辅助下进行直腿抬高训练，逐渐减少辅助力度。入院6周后，指导患者进行站立训练：先在床边坐起适应（每日2次，每次15分钟），无头晕、低血压等不适后，佩戴腰围（型号L，松紧度以能伸入1指为宜），借助平行杠站立，初始每次5分钟，每日2次，逐渐增加至每次20分钟，每日3次。训练过程中专人守护，床旁放置防跌倒垫，确保安全。辅助器具准备与使用：入院第5天，联合康复师为患者选择合适的腰围（硬质腰围，带钢板支撑），指导患者正确佩戴方法：仰卧位时先系紧腰围下部，再系上部，站立时调整松紧度，避免过紧影响呼吸或过松失去支撑作用；告知患者站立、行走时佩戴，卧床休息时取下，每日检查腰围佩戴部位皮肤情况，防止皮肤受压。入院第6周，为患者准备助行器（腋下式），指导患者双手握住助行器扶手，身体直立，先移动助行器，再迈出健侧下肢（右侧），最后迈出患侧下肢（左侧），步幅控制在20cm以内，行走速度缓慢（每分钟10-15步），每日训练3次，每次10-15分钟，逐渐增加行走距离。（二）尿潴留的护理干预留置导尿护理：入院当天遵医嘱留置14F双腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水10ml固定。尿管末端连接抗反流引流袋，引流袋悬挂于床旁，低于膀胱水平（距床面50cm），防止尿液反流引起感染。每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及尿管近端（距尿道口5cm范围内）2次，消毒顺序为尿道口→龟头→冠状沟，动作轻柔，避免牵拉尿管。每周更换导尿管1次，每日更换引流袋1次，更换时严格执行无菌操作，先关闭尿管夹，再分离引流袋，消毒接口后连接新引流袋。每日观察尿液颜色、量、性状，正常情况下每日尿量维持在1500-2000ml，若尿液出现浑浊、异味或颜色异常（如肉眼血尿），及时送检尿常规。入院第3天，患者尿液略浑浊，尿常规示白细胞8/HPF，遵医嘱增加饮水至2000-2500ml/日，分多次饮用，3天后复查尿常规，白细胞降至3/HPF，恢复正常。膀胱功能训练：入院第3天开始实施定时放尿计划，模拟正常排尿反射：白天（6:00-22:00）每3-4小时放尿1次，夜间（22:00-6:00）每4-6小时放尿1次，放尿前告知患者“现在尝试排尿”，引导患者主动参与排尿反射。入院第2周开始进行盆底肌训练，指导患者收缩肛门及会阴部肌肉（如忍便动作），每次收缩3-5秒，放松2-3秒，每次训练15-20分钟，每日3次（餐前30分钟进行，避免餐后训练引起腹胀）。训练时使用生物反馈仪辅助，帮助患者感知盆底肌收缩，提高训练效果。入院第4周，评估患者膀胱功能：定时放尿期间无明显尿意急迫感，尿常规正常，遵医嘱夹闭尿管，每2-3小时开放1次，观察患者自主尿意表达情况。当患者能主动告知“有尿意”时，开放尿管，记录排尿量（每次200-300ml为正常），并通过B超测定残余尿量。入院第4周末，患者残余尿量降至80ml，符合拔管指征，顺利拔除导尿管，拔管后指导患者定时排尿（每3-4小时1次），每日记录排尿量及残余尿量，出院前残余尿量稳定在70-90ml。（三）便秘的护理干预饮食调整：入院当天为患者制定个性化饮食计划，每日摄入膳食纤维25-30g，如早餐食用燕麦粥（50g燕麦）+煮玉米（1根），午餐加芹菜炒肉丝（芹菜100g）、凉拌菠菜（菠菜100g），晚餐搭配红薯粥（红薯50g）、炒韭菜（韭菜80g）；每日饮水量控制在1500-2000ml，分4-5次饮用（晨起空腹饮温水200ml，上午10点、下午3点各饮150ml，午餐后、晚餐后各饮200ml），避免一次性大量饮水引起腹胀。告知患者避免食用辛辣、油炸食物（如辣椒、炸鸡），减少咖啡、浓茶摄入，防止加重便秘。排便训练：建立规律排便习惯，每日早餐后30分钟指导患者尝试排便（利用胃结肠反射促进肠道蠕动）。排便时协助患者取坐位（使用带扶手的坐便器，坐便器上垫软枕，保持脊柱稳定），避免久蹲（每次排便时间≤15分钟）。排便前15分钟，为患者进行腹部按摩：患者取仰卧位，护士双手重叠（右手在下，左手在上），以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，力度适中（以患者感到轻微酸胀为宜），每次15-20分钟，促进肠道蠕动。药物辅助与调整：入院前2天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，服药后第2天患者排出干结粪便，腹胀缓解。之后逐渐减少乳果糖剂量（第3天10ml，第5天5ml），第7天停用，改为每日服用益生菌（双歧杆菌四联活菌片，每次2片，每日3次）调节肠道菌群。住院期间密切观察患者排便情况，记录排便时间、次数、性状，若出现3天未排便，及时调整饮食或遵医嘱使用开塞露（20ml）肛塞，避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶）导致肠道功能紊乱。出院前，患者排便规律，每周4-5次，粪便为成形软便，无需药物辅助。（四）皮肤完整性的保护干预皮肤评估与监测：每日早晚各1次进行皮肤检查，重点查看骶尾部、肩胛部、足跟、内外踝等骨隆突处，观察皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无灼热或冰凉）、完整性（有无破损、渗液），并记录评估结果。每周使用Braden量表复评1次，入院第7天复评Braden评分为15分（中风险），第14天评分为16分（中风险），第28天评分为18分（低风险）。若发现皮肤发红（按压后30分钟不褪色），立即增加翻身频率（每1小时1次），局部涂抹赛肤润保护皮肤，并记录皮肤恢复情况。减压护理：使用防压疮气垫床（交替式充气，压力调节至60mmHg），每日检查气垫床充气情况，确保无漏气、压力均匀。翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；为患者更换衣物、床单时，先将患者抬离床面，再铺展衣物、床单，衣物选择宽松、柔软、透气的棉质材质，避免化纤或紧身衣物。患者坐起时，在臀部垫透气减压垫（凝胶材质，厚度5cm），每次坐起时间≤30分钟，避免长时间坐位导致骶尾部受压。皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦浴1次，水温控制在38-40℃（用前臂内侧测试，无烫感为宜），避免使用碱性肥皂或沐浴露，防止皮肤干燥。擦浴后，在皮肤干燥部位（如小腿、肘部）涂抹润肤露（无香料、无刺激型），保持皮肤滋润。若患者出汗较多（如训练后），及时更换潮湿衣物、床单，保持皮肤干爽，减少汗液刺激。（五）焦虑情绪的疏导干预心理评估与沟通：入院时通过SAS量表评估患者焦虑程度，之后每周复评1次，动态监测情绪变化。每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧（如担心无法恢复行走影响工作、担心家庭经济负担），用通俗易懂的语言解释病情（如“T10不完全性脊髓损伤有恢复潜力，通过康复训练多数患者能逐渐恢复行走能力”），避免使用专业术语引起患者误解。同时，向患者展示类似病例的康复成果（如康复后行走的视频、图片），增强患者康复信心。家属支持与参与：鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、陪伴康复训练，让患者感受到家庭关怀。每周组织1次家属沟通会，向家属讲解患者病情进展、康复计划，指导家属如何在家庭中协助患者训练（如辅助直腿抬高、腹部按摩），并解答家属疑问（如“出院后如何预防跌倒”）。告知家属多给予患者情感支持，避免在患者面前抱怨或表现出焦虑，共同营造积极的康复氛围。放松训练与情绪调节：每日睡前指导患者进行深呼吸放松训练，患者取仰卧位，双眼闭合，缓慢吸气5秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气7秒（腹部凹陷），重复10-15次，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量（入院前患者入睡困难，训练后入睡时间缩短至30分钟以内）。同时，为患者提供书籍、音乐播放器，鼓励患者通过阅读、听舒缓音乐转移注意力，缓解焦虑。出院前，患者SAS评分为42分（正常范围），能主动表达“有信心恢复，愿意坚持康复训练”。（六）知识宣教与健康指导分阶段宣教：（1）入院初期（1-3天）：重点宣教疾病基础认知与安全护理，包括脊髓损伤的病因、不完全性损伤的预后特点、轴线翻身的重要性及方法、留置导尿的护理注意事项（如避免牵拉尿管、保持引流袋低于膀胱）。采用口头讲解+示范操作的方式，如护士示范轴线翻身，让患者及家属回示教，确保掌握。（2）康复期（4-28天）：重点宣教康复训练方法与自我观察要点，包括关节活动度训练、肌力训练的具体步骤（如直腿抬高的角度、频率）、训练后的注意事项（如出现肌肉酸痛可适当休息），以及如何观察下肢感觉（如麻木感是否减轻）、肌力变化（如能否自主抬离床面）、尿液性状（如是否浑浊）。发放图文并茂的康复训练手册，标注重点内容，便于患者随时查阅；每日通过提问方式考核宣教效果，如“直腿抬高训练每次做多少组”“出现尿液浑浊该怎么办”，根据回答情况补充宣教。（3）出院前（1-3天）：重点宣教出院后康复计划与自我护理知识，包括出院后肌力训练的频率（每日2次，每次30分钟）、腰围佩戴时间（站立、行走时佩戴，卧床时取下，持续3个月）、皮肤护理要点（每日检查骨隆突处皮肤、每2小时翻身1次）、排便排尿管理（定时排尿、多吃膳食纤维），以及复查时间（出院后1个月、3个月、6个月门诊复查，出现下肢肌力下降、尿潴留加重等情况及时就诊）。组织患者及家属进行出院考核，确保能独立完成自我护理及家庭康复训练。个性化宣教调整：考虑到患者为初中文化程度，避免使用复杂医学术语，采用通俗语言（如“神经源性膀胱就是膀胱‘不听使唤’，需要通过训练让它慢慢恢复”）；患者为货车司机，出院后需调整工作，告知患者康复后可从事轻体力工作，避免重体力劳动或长时间驾驶，减少脊髓再次损伤风险。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院8周后顺利出院，出院时各项护理目标基本达成：躯体活动：双下肢肌力提升至右侧股四头肌4级、胫前肌4级，左侧股四头肌3级、胫前肌3级，能借助助行器独立行走60米，无跌倒发生；能独立完成轴线翻身、卧位变换，无需他人协助。排尿功能：拔除导尿管后能自主排尿，膀胱残余尿量80ml，尿常规正常（白细胞1/HPF），无尿潴留、尿路感染。排便功能：排便规律，每周4-5次，粪便为成形软便，无需药物辅助，腹胀症状消失。皮肤状况：住院期间皮肤持续完整，无压疮、皮肤擦伤，Braden量表评分18分（低风险）。心理状态：SAS评分42分（正常范围），情绪积极，能主动规划出院后康复计划，对预后有信心。知识掌握：能独立完成自我护理（穿衣、洗漱、如厕），准确复述出院后康复计划及复查时间，家属能协助完成家庭康复训练。（二）护理过程中的不足康复训练个性化调整不及时：入院第3周，患者在直腿抬高训练后出现左下肢肌肉酸痛（VAS评分4分），经评估发现训练强度过大（左侧每次10组，超出患者耐受范围），调整为每次8组后症状缓解。此问题反映出前期对患者肌