脊髓外伤后自主神经反射亢进个案护理

脊髓外伤后自主神经反射亢进个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院前6小时在工地作业时不慎从5米高处坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，双上肢麻木无力，双下肢无法活动，伴大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行颈椎CT检查示：C5-C6椎体爆裂性骨折，伴脊髓受压。急诊以“C5-C6脊髓损伤（A级，ASIA分级）”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；吸烟史20年，每日20支，已戒烟1周；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子，家属配合度高。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神萎靡，颈部疼痛VAS评分8分，双上肢肌力1级，双下肢肌力0级，感觉平面位于C6水平，双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。入院后第3天，患者突然出现头晕、头痛，测血压180/110mmHg（平素血压120/80mmHg），心率55次/分，面部潮红，sweating，伴有下腹部胀痛。立即排查诱因，发现患者膀胱充盈，尿量约500ml，给予导尿后约15分钟，患者血压降至140/90mmHg，头痛症状缓解，心率恢复至70次/分。此后患者又先后3次出现类似症状，分别由膀胱充盈、粪便嵌塞及床单褶皱压迫骶尾部引起，经及时处理后症状均缓解。为进一步规范管理患者自主神经反射亢进（AutonomicDysreflexia,AD）症状，开展针对性护理干预。（三）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.神经系统检查：（1）感觉功能：C6平面以下痛觉、温度觉、触觉均减退，C6平面以上感觉正常。（2）运动功能：双上肢肌力2级（可在床面水平移动），双下肢肌力0级（无任何自主运动）。双手握力0级，无法完成抓握动作。（3）反射功能：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射亢进（+++），双侧膝腱反射、跟腱反射消失（-），双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性。（4）自主神经功能：皮肤干燥，骶尾部皮肤完整，无压疮。膀胱叩诊呈浊音，残余尿量约150ml（导尿后测量）。（四）辅助检查1.影像学检查：（1）颈椎CT（2025年3月10日，急诊）：C5-C6椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫脊髓，椎管狭窄率约40%。（2）颈椎MRI（2025年3月11日）：C5-C6椎间盘突出，脊髓信号异常，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿、损伤。2.实验室检查：（1）血常规（2025年3月10日）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。（2）血生化（2025年3月10日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L，肝功能指标正常。（3）凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。3.特殊检查：（1）尿流动力学检查（2025年3月15日）：膀胱容量450ml，膀胱顺应性降低（20ml/cmH₂O），逼尿肌无反射，属于神经源性膀胱（逼尿肌无反射型）。（2）ASIA脊髓损伤分级：A级，即完全性脊髓损伤，损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，鞍区感觉丧失。二、护理问题与诊断（一）自主神经反射亢进与脊髓损伤平面以下交感神经兴奋、诱因刺激有关诊断依据：患者入院后多次出现血压骤升（最高达180/110mmHg）、心率减慢（55次/分）、头痛、面部潮红、sweating等症状，诱因分别为膀胱充盈、粪便嵌塞、皮肤压迫，去除诱因后症状迅速缓解，符合自主神经反射亢进的临床表现。（二）躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢肌力丧失、双上肢肌力下降有关诊断依据：患者双上肢肌力2级，双下肢肌力0级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活活动能力完全依赖他人协助。（三）排尿障碍（神经源性膀胱）与脊髓损伤导致逼尿肌无反射有关诊断依据：患者尿流动力学检查示逼尿肌无反射，膀胱顺应性降低，残余尿量约150ml，伴有尿失禁症状。（四）便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、排便反射消失有关诊断依据：患者入院后3天未排便，主诉腹胀，腹部触诊可及肠型，肛门指检可触及干结粪块。（五）有皮肤完整性受损的风险与躯体活动障碍、长期卧床、局部皮肤受压有关诊断依据：患者为完全性脊髓损伤，长期卧床，自主活动能力丧失，骶尾部、足跟等部位易受压，且皮肤感觉减退，易发生压疮。（六）焦虑与疾病预后不确定、生活方式改变、自理能力丧失有关诊断依据：患者经常出现情绪低落、烦躁不安，向家属及医护人员反复询问病情预后，夜间睡眠质量差，入睡困难。（七）知识缺乏与对脊髓损伤后自主神经反射亢进的诱因、临床表现及自我护理方法不了解有关诊断依据：患者及家属在入院初期对AD的相关知识一无所知，不知道如何预防诱因，当出现AD症状时表现出恐慌。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者自主神经反射亢进发作频率减少至每周≤1次，发作时血压能在30分钟内降至安全范围（≤140/90mmHg）。2.患者能配合完成床上翻身、肢体被动活动，双上肢肌力提升至3级。3.患者排尿规律，残余尿量控制在100ml以内，无尿潴留及尿路感染发生。4.患者排便通畅，每2-3天排便1次，无腹胀、粪便嵌塞症状。5.患者骶尾部、足跟等受压部位皮肤完整，无红肿、破损。6.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。7.患者及家属能说出自主神经反射亢进的常见诱因、典型临床表现及紧急处理措施。（二）长期目标（入院1-3个月）1.患者自主神经反射亢进无发作，能自我识别并避免潜在诱因。2.患者能借助辅助器具完成坐起、转移，双上肢肌力提升至4级，可完成简单的日常生活活动（如进食、穿衣）。3.患者能掌握间歇导尿技术，自主管理排尿，无泌尿系统并发症。4.患者建立规律的排便习惯，无需依赖药物即可顺利排便。5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。6.患者情绪稳定，能积极面对疾病，接受生活方式的改变。7.患者及家属能熟练掌握脊髓损伤后的自我护理知识和技能，出院后能独立进行家庭护理。四、护理过程与干预措施（一）自主神经反射亢进的护理干预1.诱因预防护理：（1）膀胱管理：严格执行间歇导尿计划，每4-6小时导尿1次，记录尿量及尿液颜色、性状。导尿时动作轻柔，避免粗暴操作，选择合适型号的导尿管（14-16Fr）。每日用温水清洁会阴部2次，保持尿道口清洁，预防尿路感染。指导患者及家属观察尿液情况，如出现尿液浑浊、异味、血尿等及时报告医护人员。（2）肠道管理：制定个体化排便计划，每日早餐后30分钟协助患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，力度适中。遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，软化大便。每2天协助患者使用开塞露1支（20ml）纳肛，促进排便。排便时协助患者采取左侧卧位，膝盖屈曲，增加腹压，必要时戴手套协助抠出干结粪块。（3）皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免颈部扭曲。使用气垫床，充气适度，保持床单位平整、干燥、清洁，无褶皱、碎屑。每日检查患者皮肤情况，重点查看骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位，用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。避免患者皮肤接触过冷或过热物品，防止烫伤或冻伤。（4）其他诱因预防：穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物过紧压迫皮肤。妥善固定各种管道（如输液管、导尿管），避免管道扭曲、受压。协助患者进行肢体活动时，动作轻柔，避免过度牵拉。2.发作时紧急处理：（1）立即将患者床头抬高30-45°，采取坐位或半坐卧位，以降低颅内压，促进静脉回流，降低血压。（2）迅速监测血压、心率、血氧饱和度，每5分钟记录1次，直至症状缓解。（3）立即排查诱因，按照“膀胱-肠道-皮肤-其他”的顺序进行检查。首先检查膀胱是否充盈，如为尿潴留，立即给予导尿，放出尿液时速度不宜过快，首次放尿不超过500ml，避免膀胱内压力骤降引起出血。如膀胱空虚，检查是否有粪便嵌塞，给予开塞露纳肛或人工取便。接着检查皮肤是否有受压、破损、异物刺激等，及时解除刺激因素。（4）如去除诱因后血压仍持续升高（≥160/100mmHg），遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，30分钟后复测血压，必要时重复用药。（5）密切观察患者意识、瞳孔、头痛、头晕等症状变化，如出现意识障碍、瞳孔不等大、剧烈头痛等颅内压增高表现，立即报告医生，做好急救准备。3.药物护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，营养神经；给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每日1次，减轻脊髓水肿。用药期间密切观察药物不良反应，如甲钴胺注射部位有无红肿、疼痛，甘露醇有无电解质紊乱、肾功能损害等。（二）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：保持患者良肢位摆放，双上肢外展90°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指自然屈曲；双下肢髋关节中立位，膝关节微屈15°，踝关节背伸90°，防止足下垂。在膝关节下方垫软枕，足跟处垫气圈，避免局部受压。2.康复训练：（1）被动训练：每日协助患者进行双上下肢被动关节活动训练，每个关节活动3-5次，活动范围由小到大，逐渐增加，避免过度用力导致关节损伤。训练顺序为从上到下，先上肢后下肢。（2）主动训练：指导患者进行双上肢主动训练，如床上抬臂、屈肘、伸肘等动作，逐渐增加训练强度和时间。使用握力球进行手部抓握训练，每日3次，每次10-15分钟。（3）转移训练：当患者双上肢肌力提升至3级时，协助患