脊髓小脑性共济失调步态辅助器具个案护理

脊髓小脑性共济失调步态辅助器具个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“进行性行走不稳5年，加重伴双下肢无力6个月”于2025年3月10日入院。患者系退休教师，已婚，育有1子1女，均体健。家族史：其母亲患有“小脑萎缩”，具体诊断不详，于65岁时因跌倒致股骨颈骨折后长期卧床，72岁去世；哥哥48岁时出现类似行走不稳症状，目前需拄拐行走。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现行走时轻微摇晃，呈“醉酒样”步态，当时未重视，未行特殊治疗。3年前症状逐渐加重，行走时需家人轻微搀扶，上下楼梯困难，易向左侧倾倒。1年前就诊于当地医院，行头颅MRI检查提示“小脑蚓部及半球萎缩，桥脑轻度萎缩”，基因检测示ATXN3基因CAG重复次数为62次，确诊为“脊髓小脑性共济失调3型（SCA3）”。给予“丁螺环酮、辅酶Q10”等药物治疗，症状无明显改善。6个月前患者行走不稳进一步加重，独自站立时间不超过10秒，双下肢无力感明显，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动，为求进一步康复治疗及步态辅助器具适配入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，言语略含糊，语速减慢。无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体抽搐及麻木感。食欲睡眠可，二便正常。体重近6个月下降3kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg。神志清楚，构音障碍（轻度），记忆力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌震颤。四肢肌力：左上肢4+级，右上肢4+级，左下肢4级，右下肢4级；肌张力正常。指鼻试验：双侧指鼻不准，左侧更明显，动作笨拙；跟膝胫试验：双侧不能准确完成，下肢抬举时摇晃明显；轮替动作试验：双侧速度减慢，协调性差。Romberg征：睁眼时站立不稳，闭眼时倾倒。深浅感觉未见异常，腱反射对称引出，病理征未引出。（四）辅助检查1.基因检测（2024年1月，外院）：ATXN3基因CAG重复次数62次（正常范围12-40次），确诊SCA3。2.头颅MRI（2025年2月，外院）：小脑蚓部及双侧小脑半球体积缩小，脑沟增宽加深；桥脑形态略变扁，T2WI示桥脑十字征不明显；脑干未见明显异常信号。脑室系统无扩张，脑实质内未见明显异常信号。3.肌电图+神经传导速度（2025年3月12日，本院）：双侧胫神经、腓神经运动传导速度轻度减慢（胫神经：左侧42m/s，右侧43m/s；腓神经：左侧41m/s，右侧40m/s，正常参考值≥45m/s）；感觉传导速度正常。双侧股四头肌、胫前肌肌电图示少量纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集相呈单纯相。4.平衡功能评估（2025年3月13日，本院）：采用Berg平衡量表（BBS）评分28分（满分56分，提示中度平衡障碍）；TimedUpandGo试验（TUGT）：45秒（正常＜10秒，提示严重步态障碍）。5.步态分析（2025年3月13日，本院）：步宽增宽（约18cm，正常＜10cm），步长缩短（左侧38cm，右侧40cm，正常约50-70cm），步频减慢（65步/分，正常80-120步/分），行走时躯干摇晃明显，双下肢支撑相延长，摆动相缩短，足跟着地不平稳。6.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；甲状腺功能正常；维生素B12、叶酸水平正常。（五）步态辅助器具需求评估通过与患者及家属沟通，结合平衡功能、步态分析结果，患者目前主要需求为：①获得稳定的支撑，减少跌倒风险；②能够独立完成室内短距离行走；③辅助器具需轻便、易操作，适合家庭使用。初步评估患者需使用助行器，进一步评估其躯干控制能力及上肢支撑力后，决定适配类型。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与小脑萎缩导致的共济失调、双下肢肌力下降有关依据：患者BBS评分28分，TUGT45秒，步宽增宽、步长缩短，无法独立行走，需他人搀扶；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。（二）有跌倒的风险与平衡功能障碍、步态不稳有关依据：患者Romberg征闭眼倾倒，近6个月有2次在家中行走时险些跌倒经历；BBS评分＜40分，属于跌倒高风险人群。（三）焦虑与疾病进行性加重、担心预后及生活质量下降有关依据：患者入院时情绪低落，多次向护士询问“病情会不会越来越重”“以后能不能自己走路”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）。（四）知识缺乏与对脊髓小脑性共济失调疾病认知不足、步态辅助器具使用方法不了解有关依据：患者及家属不清楚疾病的遗传特点、进展规律；从未使用过助行器，对其种类、适配方法及注意事项均不了解。（五）生活自理能力缺陷（中度）与行走不稳、肢体协调性差有关依据：巴氏指数（BI）评分55分（中度功能缺陷），患者无法独立完成穿衣、如厕、洗澡等日常活动，需他人协助。三、护理计划与目标（一）总体目标患者入院2周内掌握合适步态辅助器具的使用方法，平衡功能及步态能力得到改善，跌倒风险降低，焦虑情绪缓解，生活自理能力有所提高，患者及家属掌握疾病相关知识及家庭护理要点。（二）具体护理目标与措施1.躯体活动障碍目标：入院1周内患者能在辅助下使用助行器行走10米；2周内BBS评分提高至35分以上，TUGT缩短至30秒以内。措施：①与康复师协作，为患者适配合适的助行器（初步选择四轮助行器，带刹车功能）；②指导患者进行平衡训练（如坐位平衡、站立平衡训练）、共济失调训练（如指鼻训练、轮替动作训练）及下肢肌力训练（如直腿抬高、股四头肌收缩训练）；③每日评估患者步态及平衡功能改善情况，及时调整训练方案。2.有跌倒的风险目标：住院期间患者无跌倒发生。措施：①病房环境改造，保持地面干燥，清除障碍物，床头、卫生间安装扶手；②告知患者及家属跌倒风险，指导患者起身、行走时动作缓慢；③患者活动时需有家属或护士陪同，助行器使用前检查性能；④床头悬挂“防跌倒”标识，加强巡视，每2小时巡视一次。3.焦虑目标：入院1周内患者SAS评分降至55分以下；2周内情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情。措施：①主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持；②向患者介绍疾病治疗进展及成功案例，增强其信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。4.知识缺乏目标：入院1周内患者及家属能说出疾病的病因、遗传特点及进展规律；2周内掌握助行器的使用方法、维护及注意事项。措施：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式向患者及家属进行疾病知识宣教；②手把手指导助行器使用方法，包括站立、行走、转弯、刹车等技巧；③定期提问，了解患者及家属掌握情况，及时补充讲解。5.生活自理能力缺陷目标：入院2周内患者BI评分提高至70分以上，能独立完成部分日常活动（如穿衣、进食）。措施：①指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣时先穿患侧（左侧），再穿健侧（右侧）；②提供辅助器具，如带吸盘的梳子、防滑碗等；③鼓励患者独立完成力所能及的事情，给予及时表扬和鼓励。四、护理过程与干预措施（一）步态辅助器具适配与指导入院第2天，康复师与护士共同为患者进行步态辅助器具评估。患者上肢肌力尚可（4+级），但躯干控制能力较差，平衡功能中度障碍，故选择四轮助行器（型号：鱼跃YU710，轮径8英寸，带双重刹车），其优点是移动灵活，支撑稳定，适合中度平衡障碍患者。适配过程：①调节助行器高度：患者站立时，双手握住助行器扶手，肘关节屈曲约30°，扶手高度与患者大转子平齐，调节后患者反馈扶手高度合适，手部无明显不适感；②检查助行器性能：测试刹车功能是否灵敏，轮子转动是否顺畅，确认无误后开始指导使用。使用指导：①站立训练：患者坐于床边，双手握住助行器扶手，双脚分开与肩同宽，护士在患者身后扶其腰部，指导患者缓慢起身，待站稳后保持站立姿势5秒，逐渐延长至30秒，每日训练3组，每组5次；②行走训练：患者站立稳定后，先将助行器向前推出约30cm，然后迈出健侧下肢（右侧），再迈出患侧下肢（左侧），如此交替前进，护士在旁守护，及时纠正步态；③转弯训练：指导患者先将助行器向转弯方向一侧移动，再转动身体，避免快速转身；④刹车使用：告知患者在停下或上下坡时及时刹车，刹车时需双手同时按压刹车手柄。入院第5天，患者已能在护士陪同下使用助行器行走10米，但行走时仍有躯干摇晃，步宽较宽。护士与康复师沟通后，增加平衡垫训练，患者站立于平衡垫上，双手握住助行器，保持平衡30秒，每日训练2组，每组3次。入院第10天，患者行走稳定性明显改善，步宽缩小至15cm，能独立使用助行器行走20米，TUGT缩短至35秒。（二）康复训练护理1.平衡训练：①坐位平衡训练：患者坐于治疗床，双手交叉放于胸前，先保持静态平衡30秒，再进行动态平衡训练（如左右侧倾、前后倾斜），每日训练2组，每组10分钟；②站立平衡训练：从扶助行器站立到单手扶扶手站立，逐渐过渡到无支撑站立（护士在旁保护），每日训练2组，每组10分钟。2.共济失调训练：①指鼻训练：患者取坐位，用食指先触鼻尖，再触护士伸出的手指，距离由近及远，每日训练3组，每组10次；②轮替动作训练：患者双手交替做旋前旋后动作，速度由慢到快，每日训练2组，每组15次；③跟膝胫训练：患者仰卧位，抬起下肢，将足跟准确放在对侧膝盖上，再沿胫骨下滑，每日训练2组，每组5次。3.下肢肌力训练：①直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直交替抬高，抬高角度约30°，保持5秒后放下，每日训练3组，每组10次；②股四头肌收缩训练：患者坐于床边，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，保持5秒后放松，每日训练3组，每组20次；③踝泵训练：患者仰卧位，双脚做屈伸动作，每日训练3组，每组30次。训练过程中，护士密切观察患者面色、呼吸情况，询问有无疲劳感，及时调整训练强度。患者初始训练时易出现疲劳，训练时间缩短至每组5分钟，逐渐增加。入院第14天，患者BBS评分提高至38分，TUGT缩短至28秒，下肢肌力恢复至4+级。（三）防跌倒护理病房环境管理：入院时对病房进行安全评估，发现卫生间地面较滑，及时放置防滑垫；床头、卫生间安装扶手；清除病房内多余的家具和杂物，保持通道通畅。患者及家属宣教：向患者及家属讲解跌倒的危害及预防措施，告知患者起身时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），行走时避免穿拖鞋，选择防滑鞋。家属表示理解并愿意配合。日常监护：患者活动时必须有家属陪同，护士每2小时巡视一次，检查助行器性能及患者使用情况。住院期间，患者未发生跌倒事件。（四）心理护理入院第1天，护士与患者沟通时发现其情绪低落，担心自己以后会瘫痪。护士向患者介绍了SCA3的疾病特点，告知虽然疾病呈进行性发展，但通过康复训练和辅助器具使用可以延缓进展，提高生活质量。同时，分享了其他SCA患者通过康复训练改善步态的案例，患者情绪略有缓解。入院第3天，邀请心理医生会诊，心理医生通过认知行为疗法帮助患者调整心态，指导患者采用深呼吸、冥想等方法缓解焦虑。护士每日抽出15-20分钟与患者交流，了解其心理变化，鼓励患者表达内心感受。入院第7天，患者SAS评分降至52分，能主动向护士询问康复训练进展。入院第14天，患者情绪稳定，与病友交流增多，对未来生活有了信心。（五）健康宣教与生活自理能力训练1.健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教。①发放图文手册，内容包括SCA的病因、遗传方式、临床表现、治疗方法及家庭护理要点；②每周组织一次健康讲座，邀请康复师、医生共同讲解，解答患者及家属疑问；③通过视频演示助行器的维护方法，如定期清洁轮子、检查刹车线等。2.生活自理能力训练：①穿衣训练：指导患者先穿左侧衣袖，再穿右侧衣袖，系纽扣时使用辅助工具（带磁性的纽扣钩），每日训练1次，每次15分钟；②进食训练：提供防滑碗和带吸盘的餐垫，指导患者用勺子缓慢进食，避免洒漏，每日三餐时进行训练；③如厕训练：指导患者使用助行器到达卫生间，借助扶手坐下和站起，护士在旁协助，逐渐过渡到独立完成。入院第14天，患者能独立完成穿衣、进食，如厕时需少量协助，BI评分提高至75分。患者及家属能准确说出疾病遗传特点及助行器使用注意事项。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复训练方案：根据患者的具体病情及功能评估结果，与康复师协作制定个性化的康复训练计划，将平衡训练、共济失调训练与下肢肌力训练相结合，同时配合步态辅助器具的使用，显著改善了患者的步态及平衡功能。2.多学科协作护理：护士、康复师、医生、心理医生密切配合，从疾病诊断、辅助器具适配、康复训练到心理干预，形成了全方位的护理模式，提高了护理效果。3.细致的防跌倒护理：通过环境改造、健康宣教、日常监护等多方面措施，有效预防了跌倒事件的发生，保障了患者的安全。（二）护理不足1.康复训练强度调整不够及时：患者在训练初期出现明显疲劳，但未及时调整训练强度，导致患者第3天训练时出现头晕症状，经休息后缓解。后续虽调整了训练时间，但初始评估时对患者耐力评估不足。2.患者心理评估深度不够：入院时仅采用SAS量表进行焦虑评估，未