脊髓肿瘤合并椎板切除后个案护理

脊髓肿瘤合并椎板切除后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，52岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“腰痛伴双下肢麻木无力3月，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰部钝痛，活动后加重，休息后可缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）4分，未予重视。1个月后逐渐出现双下肢麻木感，以小腿外侧明显，行走时自觉下肢无力，需借助扶手缓慢行走。1周前上述症状加重，腰痛VAS评分升至7分，夜间难以入睡，双下肢麻木范围扩大至足背，行走需他人搀扶，同时出现排尿费力、尿不尽感，遂至我院就诊，门诊以“腰椎管内占位性病变”收入院。（三）入院检查体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），双下肢直腿抬高试验阳性（左40°，右35°），加强试验阳性；双下肢肌力分级：左股四头肌4级，胫前肌3级，足背伸肌3级；右股四头肌4级，胫前肌3级，足背伸肌2级；双下肢小腿外侧及足背浅感觉减退，鞍区感觉减退；膝反射、踝反射减弱，巴氏征、查多克征均未引出。辅助检查：腰椎MRI（2024年3月8日，外院）示L3-L4椎管内可见类圆形占位性病变，大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显均匀强化，相应节段脊髓受压移位，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影（提示水肿）；腰椎X线片示L3-L5椎体边缘骨质增生，L4-L5椎间隙变窄。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：空腹血糖5.4mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，血肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3s，活化部分凝血活酶时间35.2s，国际标准化比值1.05，各项指标均在正常范围。（四）评估总结生理评估：患者存在中度疼痛，双下肢肌力下降致活动障碍，感觉异常及神经源性膀胱表现，手术耐受度良好（心肺功能、凝血功能正常），但术后需警惕切口感染、深静脉血栓等并发症。心理评估：患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现明显焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），常向家属询问“术后能不能正常走路”“会不会瘫痪”。社会评估：患者家庭经济状况一般，家属（丈夫及1名子女）陪伴意愿强，支持度高，但对脊髓肿瘤疾病知识及术后康复护理知识了解较少。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与椎管内肿瘤压迫神经根、手术创伤刺激有关。依据：患者主诉腰痛伴下肢放射痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠。（二）躯体活动障碍与脊髓受压致双下肢肌力下降、术后切口疼痛限制活动有关。依据：双下肢肌力3-4级，行走需他人搀扶，术后需卧床休息，无法自主完成翻身、坐起等动作。（三）有感染的风险与手术切口存在、留置导尿管、机体术后抵抗力暂时下降有关。依据：手术为侵入性操作，术后留置导尿管，患者术后早期活动量少，存在切口感染、尿路感染的潜在风险。（四）焦虑与担心手术效果、疾病预后及术后生活质量有关。依据：SAS评分58分，患者情绪紧张，频繁询问病情，入睡困难。（五）排尿形态异常（尿潴留倾向）与脊髓肿瘤压迫马尾神经致神经源性膀胱有关。依据：患者主诉排尿费力、尿不尽感，鞍区感觉减退，膀胱叩诊呈浊音，残余尿量超声检测示85ml（正常＜50ml）。（六）知识缺乏与患者及家属对脊髓肿瘤疾病认知、椎板切除手术相关知识及术后康复训练方法不了解有关。依据：患者及家属多次询问“手术怎么做”“术后多久能下床”“回家后该怎么锻炼”，对术后饮食、用药注意事项不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，夜间能正常入睡。患者能配合完成轴线翻身，每2小时1次，皮肤完整无压疮。手术切口无红肿、渗液，导尿管护理规范，尿常规检查无异常，无感染迹象。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通。患者排尿功能得到改善，残余尿量降至50ml以下，掌握自主排尿技巧。患者及家属能初步了解术后基本护理要点，如体位要求、切口保护方法。（二）长期目标（术后1-4周）患者疼痛完全缓解，无下肢放射痛等不适症状。患者双下肢肌力较术前提升1级以上，能借助助行器独立行走15分钟以上。患者术后全程无感染、深静脉血栓、脑脊液漏等并发症发生。患者焦虑情绪消失，SAS评分恢复正常（＜50分），对疾病预后有信心。患者排尿功能完全恢复，顺利拔除导尿管，能自主正常排尿，残余尿量＜50ml。患者及家属熟练掌握术后康复训练方法、出院后注意事项及复查时间，能独立完成家庭康复训练。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如钝痛、刺痛）、持续时间及诱发因素（如翻身、活动），动态调整护理方案。药物干预：术前1小时遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg预防疼痛；术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次，连用3天；若患者VAS评分＞3分，临时口服氨酚双氢可待因片1片（含对乙酰氨基酚500mg、双氢可待因10mg），用药后观察患者有无恶心、嗜睡等不良反应，告知患者服药后避免自行下床活动，防止跌倒。非药物干预：保持病室环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；术后6小时内协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6小时后协助轴线翻身，翻身时两人分别站于患者两侧，一人扶托肩背部，一人扶托髋膝关节，保持患者躯干呈直线，避免腰部扭曲，翻身后在背部、腿部垫软枕支撑，减轻切口牵拉痛；指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日3次，具体方法为：用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再用嘴缓慢呼气5秒，同时放松全身肌肉；术后48小时后，若切口无渗血，用40-45℃热水袋热敷腰部（避开切口），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张性疼痛。效果评价：术后1天患者VAS评分降至5分，术后2天降至3分，术后3天降至2分，夜间能连续睡眠6小时以上，疼痛控制效果良好。（二）躯体活动障碍护理体位护理：术后6小时内严格去枕平卧，压迫切口减少渗血；6小时后开始轴线翻身，每2小时1次，翻身前先评估患者切口情况，翻身时动作轻柔缓慢，避免拖、拉、推等动作，翻身后检查皮肤受压情况，尤其关注骶尾部、足跟等骨突部位，确保皮肤完整；术后1周内避免坐起时腰部弯曲，如需坐起，先摇高床头至30°，观察5分钟无头晕、恶心等不适，再逐渐摇至60°，最后坐起，坐起时在腰部垫软枕支撑，维持腰椎生理曲度。肌力训练：术后第1天，指导患者进行踝泵运动，具体动作：患者平卧，膝关节伸直，缓慢勾起脚尖（背伸），保持5秒，再缓慢下压脚尖（跖屈），保持5秒，每次10分钟，每日5次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓；同时进行股四头肌等长收缩训练，患者平卧，膝关节伸直，收缩大腿前侧肌肉，保持10秒，放松5秒，每次15分钟，每日4次，增强下肢肌力。术后第3天，增加直腿抬高训练，协助患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30-40°，保持5秒后缓慢放下，每次10分钟，每日3次，左右腿交替进行，训练时观察患者有无下肢放射痛，若出现不适立即停止。术后1周，开始腰背肌训练，先采用五点支撑法：患者平卧，双肘、双足、头部贴紧床面，缓慢抬起臀部，使腰部离开床面，保持5秒后缓慢放下，每次10分钟，每日2次，待患者适应后，逐渐过渡到三点支撑法（双足、头部支撑）。协助活动：术后10天，评估患者双下肢肌力（左胫前肌4级、足背伸肌4级；右胫前肌4级、足背伸肌3级），协助患者下床活动，先协助患者坐于床沿，双足着地，适应5分钟，再搀扶患者站立，观察有无头晕、乏力等体位性低血压表现，无不适则借助助行器缓慢行走，初始每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加行走时间和距离，行走过程中密切观察患者步态及面色，防止跌倒。效果评价：术后2周，患者双下肢肌力明显改善，左足背伸肌肌力恢复至5级，右足背伸肌肌力恢复至4级，能借助助行器独立行走20分钟，无明显疲劳感。（三）感染预防护理切口护理：术后密切观察切口有无红肿、渗液、渗血，记录渗液颜色、量、性质，术后24小时内更换切口敷料，之后每3天更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，用0.9%生理盐水棉球清洁切口周围皮肤，再用碘伏消毒，最后覆盖无菌纱布并固定；若切口渗液较多，及时更换敷料，保持切口干燥；术后第3天取切口分泌物进行细菌培养，结果示无细菌生长；指导患者避免搔抓切口周围皮肤，咳嗽或翻身时用手按压切口两侧，减少切口张力，防止切口裂开。导尿管护理：采用密闭式导尿系统，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，引流袋低于膀胱水平（约低于床沿10cm），防止尿液逆行感染；每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm范围内）2次，消毒时由内向外螺旋式擦拭；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道；术后第3天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射，训练膀胱功能；术后7天复查尿常规，结果示白细胞（-），红细胞（-），无尿路感染迹象；术后10天，经超声检测残余尿量为45ml，遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者坐起或站立排尿，提供安静、隐私的排尿环境，避免他人干扰。全身感染预防：术后每4小时监测体温1次，术后前3天患者体温波动在36.8-37.5℃，考虑为术后吸收热，无需特殊处理，嘱患者多饮水；若体温＞38.5℃，及时通知医生，复查血常规及切口分泌物培养；遵医嘱术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，连用3天，预防感染；保持病室每日通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜等物品，限制探视人员，每次探视不超过2人，避免交叉感染。效果评价：患者术后全程切口无红肿、渗液，无发热、寒战等感染症状，尿常规及血常规检查均正常，无切口感染、尿路感染发生。（四）焦虑护理心理评估：每日与患者进行15-20分钟的沟通交流，了解其心理状态变化，每周用SAS量表重新评估1次，记录情绪改善情况。信息支持：术前向患者及家属详细讲解手术流程，包括手术时间、麻醉方式、手术部位及目的，展示椎板切除手术示意图，用通俗易懂的语言解释“椎板切除是为了去除压迫脊髓的肿瘤，解除神经压迫，术后下肢功能会逐渐恢复”；介绍主管医生的临床经验，分享同类手术成功案例（如“去年有一位和您情况相似的患者，术后1个月就能正常走路了”），减轻患者对手术的恐惧。情感支持：耐心倾听患者的担忧，对患者的疑问给予及时、明确的解答，如患者担心术后瘫痪，告知“手术会在显微镜下操作，精准去除肿瘤，最大限度保护脊髓神经，瘫痪风险极低”；鼓励患者表达内心感受，给予安慰和鼓励，如“您术后恢复得很好，今天肌力又提升了，继续加油”；指导家属多陪伴患者，给予情感关怀，如一起看轻松的电视节目、聊天，转移患者注意力。放松干预：指导患者听舒缓的音乐（如古典音乐、自然音效），每次20分钟，每日2次，睡前播放有助于入睡；教患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松，逐渐过渡到头部，每次训练20分钟，每日1次，缓解紧张情绪。效果评价：术后1周，患者SAS评分降至50分，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流术后感受；术后2周，SAS评分降至42分，情绪稳定，对术后恢复充满信心，入睡困难症状消失。（五）排尿形态异常护理排尿评估：记录患者每小时尿量、尿液颜色、性质，每日用超声检测残余尿量1次，评估膀胱功能恢复情况；观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，及时发现异常。膀胱功能训练：术后第3天开始夹闭导尿管，定时开放（白天每2小时1次，夜间每3小时1次），开放时指导患者配合做排尿动作，锻炼膀胱逼尿肌功能；同时指导患者进行盆底肌训练，具体动作：收缩肛门及会阴部肌肉，保持5秒，放松3秒，每次10分钟，每日4次，增强盆底肌收缩力，改善排尿功能。排尿协助：拔除导尿管前，先开放导尿管排空膀胱，再缓慢拔除导尿管；拔除后协助患者采取舒适的排尿体位（如坐起或站立），用温水冲洗会阴部，刺激排尿反射；若患者排尿困难，用手掌轻柔按摩下腹部（顺时针方向），力度适中，促进膀胱收缩排尿。效果评价：术后7天，患者残余尿量降至45ml；术后10天拔除导尿管后，能自主排尿，无尿不尽感，残余尿量检测为38ml，排尿功能完全恢复。（六）知识宣教疾病与手术知识宣教：采用口头讲解结合健康手册的方式，向患者及家属介绍脊髓肿瘤的病因、临床表现及椎板切除手术的必要性；术后告知患者切口愈合过程（如“术后7-10天切口拆线，拆线前要保持干燥”），解释术后可能出现的轻微不适（如“术后早期腰部酸胀是正常的，会逐渐缓解”），避免患者过度紧张。用药指导：向患者及家属讲解术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如氨酚双氢可待因片可能引起嗜睡，告知患者服药后避免自行下床、驾驶等；硝苯地平缓释片需整片吞服，不可掰开或咀嚼，讲解药物对控制血压的重要性，强调按时服药，不可自行停药或调整剂量。康复训练指导：示范并指导患者及家属掌握康复训练动作，包括踝泵运动、直腿抬高、腰背肌训练等，讲解每个动作的要领及注意事项，如直腿抬高时膝关节要伸直，避免过度抬高引起不适；指导家属协助患者训练时观察患者反应，若出现疼痛、头晕等不适，立即停止训练；制定康复训练计划表，明确每日训练次数、时间，如踝泵运动每次10分钟，每日5次，确保训练规律进行。饮食指导：告知患者术后饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果，促进切口愈合和肌力恢复；避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘（便秘时腹压增加可能加重腰部负担）；鼓励患者多饮水，每日2000-2500ml，保持大便通畅。出院指导：告知患者出院后避免弯腰、负重（术后3个月内避免提重物＞5kg），避免久坐久站（每次久坐不超过30分钟），选择硬板床休息，保持腰椎生理曲度；定期复查，术后1个月、3个月、6个月到院复查腰椎MRI，评估脊髓神经恢复情况；若出现腰痛加重、下肢麻木无力、排尿困难等症状，及时就诊；发放康复训练指导卡和联系卡，方便患者回家后参考及咨询。效果评价：出院前，患者及家属能准确复述术后注意事项，熟练演示踝泵运动、直腿抬高、腰背肌训练等动作，知晓用药方法及复查时间，知识掌握情况良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理精准化：采用VAS评分动态评估疼痛，结合药物与非药物干预措施，根据疼痛变化及时调整用药方案，有效控制了术后疼痛，患者舒适度明显提升，为术后早期康复训练奠定了基础。康复训练个体化：根据患者术后不同阶段的肌力恢复情况，制定分阶段的康复训练计划，从踝泵运动到腰背肌训练，循序渐进，避免过度训练或训练不足，促进了患者下肢肌力的快速恢复，缩短了下床活动时间。并发症预防及时化：术后早期开展切口护理、导尿管护理及深静脉血栓预防措施，如定时翻身、踝泵运动、多饮水等，患者术后全程无并发症发生，护理质量得到保障。心理护理人性化：通过信息支持、情感关怀及放松干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性，促进了身心同步恢复。（二）存在不足康复训练依从性管理不足：术后第1天，患者因担心训练加重疼痛，踝泵运动完成率仅60%，未达到预期训练目标，说明术前康复训练宣教不够充分，患者对训练的重要性认识不足。健康宣教形式单一：主要以口头讲解和发放健康手册为主，对于文化程度较低的家属（如患者丈夫，小学文化），抽象的语言讲解难以理解，导致其对康复训练动作掌握不熟练，需反复示范纠正。营养评估与干预滞后：术后前3天，患者因切口疼痛影响食欲，每日进食量仅为正常量的60%，但未及时进行营养评估并调整饮食方案，可能影响了切口愈合速度。出院后随访机制不完善：患者出院后仅通过电话随访1次，未建立系统的随访计划，无法持续了解患者家庭康复情况，难以及时给予针对性的指导。（三）改进措施强化术前康复宣教：术前3天开始对患者进行康复训练指导，让患者提前熟悉踝泵运动、直腿抬高的动作要