脊柱损伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。于2025年7月10日14时左右在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，伴双下肢麻木、无力，无法站立和翻身。被工友紧急送往我院，于当日16时入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述入院时，患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉腰背部持续性剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，双下肢麻木、无力，感觉减退，左下肢肌力1级，右下肢肌力2级，鞍区感觉消失，大小便失禁。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。（三）检查数据X线检查：腰椎正侧位片显示L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎体后缘骨块突入椎管。CT检查：L1椎体粉碎性骨折，骨折块向椎管内移位，椎管狭窄程度约60%，硬膜囊受压。MRI检查：L1椎体骨折，脊髓圆锥损伤，损伤平面以下脊髓信号异常，T2WI呈高信号。实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s；肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。神经电生理检查：肌电图显示双下肢神经源性损害，运动神经传导速度减慢，感觉神经传导速度降低。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊柱骨折、软组织损伤有关诊断依据：患者主诉腰背部剧烈疼痛，VAS评分8分，表情痛苦，翻身、活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与脊柱骨折、脊髓损伤导致双下肢肌力下降有关诊断依据：患者双下肢麻木、无力，左下肢肌力1级，右下肢肌力2级，无法站立和翻身，日常生活不能自理。（三）排便失禁：与脊髓损伤导致神经功能障碍有关诊断依据：患者鞍区感觉消失，出现大小便失禁现象。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、躯体活动障碍、大小便失禁有关诊断依据：患者需长期卧床，无法自主翻身，且存在大小便失禁情况，易导致皮肤受压、潮湿，增加压疮发生的风险。（五）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等诊断依据：脊髓损伤患者因长期卧床、肢体活动减少，血液循环减慢，易形成深静脉血栓；卧床时呼吸道分泌物不易咳出，易引发肺部感染；大小便失禁需留置导尿管，增加泌尿系感染的风险。（六）焦虑：与疾病预后不确定、担心生活自理能力恢复情况有关诊断依据：患者精神状态较差，多次向医护人员询问病情恢复情况，表现出对未来的担忧。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式缓解患者疼痛。目标：48小时内将患者疼痛VAS评分降至3分以下，患者能够耐受疼痛，情绪稳定。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：协助患者保持正确体位，进行肢体功能锻炼，预防并发症。目标：住院期间患者未发生因活动不当导致的二次损伤；2周内患者双下肢肌力较入院时有所提高，左下肢肌力达到2级，右下肢肌力达到3级；患者及家属掌握正确的体位摆放和肢体活动方法。（三）排便失禁护理计划与目标计划：做好患者会阴部护理，指导患者进行排便功能训练，必要时使用药物辅助排便。目标：患者会阴部皮肤保持清洁干燥，无破损；1周内患者排便规律，减少失禁次数；患者及家属掌握排便功能训练方法。（四）皮肤完整性护理计划与目标计划：定期为患者翻身，保持床单位清洁干燥，加强营养支持。目标：住院期间患者未发生压疮；患者及家属了解压疮预防的相关知识。（五）潜在并发症预防护理计划与目标计划：密切观察患者病情变化，采取相应的预防措施，如指导患者进行肢体活动、协助排痰、做好导尿管护理等。目标：住院期间患者未发生深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症。（六）焦虑护理计划与目标计划：与患者及家属进行沟通交流，给予心理支持，介绍疾病相关知识和成功案例。目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次；口服氨酚曲马多片1片，每8小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。非药物镇痛：（1）协助患者取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间放置一枕头，以减轻脊柱压力，缓解疼痛。（2）采用冷敷法减轻局部疼痛，受伤72小时内，用冰袋包裹毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3-4次。（3）通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。（4）指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2-3次，帮助缓解疼痛。（二）躯体活动障碍护理体位护理：协助患者保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲。仰卧位时，在头部、肩部、髋部及双下肢下方放置软枕，保持身体平衡；侧卧位时，使用翻身枕支撑身体，避免压迫损伤部位。每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。肢体功能锻炼：（1）被动运动：每日为患者进行双下肢关节的被动屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，预防关节僵硬和肌肉萎缩。（2）主动运动：指导患者进行双上肢的肌力训练，如握拳、抬臂等动作，每日3-4次，每次20-30分钟；当患者双下肢肌力有所恢复后，指导其进行主动屈伸训练，逐渐增加训练强度和时间。康复器械使用：根据患者病情，在医生指导下使用脊柱固定支具，协助患者坐起和站立，逐步进行行走训练。使用支具前检查支具是否合适，佩戴时确保位置正确，松紧适宜。（三）排便失禁护理会阴部护理：每次排便后及时用温水清洗会阴部，并用软毛巾擦干，保持皮肤清洁干燥。必要时涂抹护肤霜，保护皮肤免受刺激。排便功能训练：（1）指导患者定时排便，每日早餐后30分钟协助患者取坐位或蹲位（病情允许时），利用胃结肠反射促进排便。（2）进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。药物辅助：当患者排便困难时，遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入，必要时口服乳果糖口服液10ml，每日3次，软化大便，促进排便。（四）皮肤完整性护理翻身护理：严格按照每2小时翻身一次的原则，翻身时记录翻身时间和体位。翻身后检查患者皮肤情况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、髋部、足跟等。床单位护理：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被褥。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（五）潜在并发症预防护理深静脉血栓预防：（1）指导患者进行双下肢的主动和被动运动，如踝泵运动，每小时做10-15次，促进下肢血液循环。（2）密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等情况，每日测量双下肢腿围并记录。（3）遵医嘱给予低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防血栓形成。肺部感染预防：（1）协助患者定时翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。（2）指导患者进行有效咳嗽训练，深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。（3）保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。泌尿系感染预防：（1）做好导尿管护理，保持导尿管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次，每周更换导尿管和尿袋一次。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以冲洗尿道，减少感染机会。（3）观察尿液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生处理。（六）焦虑护理心理沟通：每日与患者及家属进行至少30分钟的沟通交流，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励。知识宣教：向患者及家属介绍脊柱损伤的病因、治疗方法、预后及康复训练的重要性，发放相关的健康宣传资料，让其对疾病有更深入的了解，减轻担忧。成功案例分享：向患者介绍类似病情患者的康复案例，增强其战胜疾病的信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价入院后48小时，患者疼痛VAS评分降至2分，疼痛明显缓解，能够安静休息，情绪稳定，无药物不良反应发生。说明疼痛护理措施有效。（二）躯体活动障碍护理效果评价住院2周后，患者未发生因活动不当导致的二次损伤。双下肢肌力较入院时有所提高，左下肢肌力达到2级，右下肢肌力达到3级。患者及家属能够正确摆放体位和进行肢体活动，掌握了基本的康复训练方法。（三）排便失禁护理效果评价住院1周后，患者会阴部皮肤保持清洁干燥，无破损。排便逐渐规律，每日排便1-2次，失禁次数明显减少。患者及家属能够熟练掌握排便功能训练方法。（四）皮肤完整性护理效果评价住院期间，患者皮肤完好，未发生压疮。患者及家属能够说出压疮预防的相关知识，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥等。（五）潜在并发症预防护理效果评价住院期间，患者双下肢无肿胀、疼痛等深静脉血栓表现，下肢腿围测量值在正常范围内；无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状；尿液颜色、性质和量正常，未发生泌尿系感染。各项检查指标如血常规、凝血功能等均在正常范围内。（六）焦虑护理效果评价住院1周后，通过与患者交流和观察，发现患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，主动向医护人员询问康复训练的相关知识。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。早期进行肢体功能锻炼和康复训练，促进了患者肢体功能的恢复，为后续康复奠定了基础。对潜在并发症的预防措施到位，有效避免了深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生。（二）存在的问题与不足患者在康复训练过程中，有时会出现依从性不高的情况，对训练的积极性不够。与患者及家属的沟通交流虽然较为频繁，但在个性化需求满足方面还有待加强，如对患者家庭护理的指导不够具体。排便功能训练的效果虽然较好，但训练方法的多样性不足，可进一步探索更有效的训练方式。（三）改进措施与建议针对患者康复训练依从性不高的问题，制定个性化的康复训练计划，根据患者的兴趣和身体状况调整训练内容和方式，提高患者的积极性。同时，加强与患者的沟