继发性肺含铁血黄素沉着症轻度个案护理

继发性肺含铁血黄素沉着症轻度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，6岁，因“反复咳嗽2月余，加重伴间断痰中带血3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，无粉尘、化学物质接触史。（二）主诉与现病史患儿2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，无发热、喘息，无咯血，在外院就诊予“头孢克洛”口服治疗5天，咳嗽稍缓解，但仍间断发作。3天前患儿咳嗽加重，呈阵发性连声咳，偶有白色黏痰，痰中可见少许鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无呼吸困难、胸痛，无腹痛、呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N52%，L38%，Hb105g/L，PLT256×10⁹/L；胸片示：双肺中下野可见散在模糊斑片状阴影，密度不均。门诊以“咯血原因待查”收入院。入院时患儿精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，近1月体重下降约0.5kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认哮喘、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：按时添加辅食，生长发育与同龄儿童相符，已上幼儿园大班，学习能力正常。（四）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂94%（自然空气下）。体重20kg，身高115cm，BMI15.1kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜稍苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及少许散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无肿胀，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院当日）：WBC7.8×10⁹/L，N50%，L40%，Hb102g/L，MCV78fl，MCH24pg，MCHC305g/L，PLT260×10⁹/L，网织红细胞0.015。血清铁蛋白12μg/L（正常参考值30-400μg/L），血清铁5.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值40-75μmol/L）。血气分析（自然空气下）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L。痰涂片：找到含铁血黄素巨噬细胞（3个/HPF）。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月11日）：双肺中下叶可见散在斑片状、磨玻璃影，边界模糊，部分病灶内可见细小结节影，纵隔窗未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。3.其他检查：支气管镜检查（2025年3月13日）：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜轻度充血水肿，未见明显溃疡、出血点及新生物，于右肺中叶外侧段钳取少量黏膜组织送检，病理提示：黏膜组织慢性炎症，可见含铁血黄素沉着。肺功能检查：FEV₁/FVC85%，FEV₁88%pred，提示轻度限制性通气功能障碍。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：继发性肺含铁血黄素沉着症（轻度），缺铁性贫血（轻度）。2.鉴别诊断：①特发性肺含铁血黄素沉着症：患儿无家族史，需排除继发性因素后考虑；②过敏性紫癜（肾型）：患儿无皮肤紫癜、关节痛、腹痛等表现，尿常规正常，可排除；③系统性红斑狼疮：抗核抗体谱阴性，无多系统损害表现，可排除；④肺结核：患儿无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，PPD试验阴性，胸片无典型结核病灶，可排除。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织含铁血黄素沉着导致肺功能轻度下降有关患儿自然空气下SpO₂94%，胸部CT示双肺中下叶散在斑片状、磨玻璃影，肺功能提示轻度限制性通气功能障碍，存在气体交换受损的情况。（二）有感染的危险与肺组织炎症、机体抵抗力下降有关患儿肺组织存在慢性炎症，呼吸道黏膜充血水肿，且因疾病导致营养状况稍差，机体抵抗力下降，容易发生呼吸道感染，加重病情。（三）营养失调：低于机体需要量与慢性失血导致缺铁性贫血、食欲下降有关患儿Hb102g/L，血清铁、铁蛋白降低，存在轻度缺铁性贫血；近1月体重下降0.5kg，食欲稍差，符合营养失调低于机体需要量的诊断。（四）焦虑与患儿对医院环境陌生、疾病相关知识缺乏及家长担心患儿病情预后有关患儿入院后对病房环境、医护人员感到陌生，出现哭闹、不愿配合治疗的情况；家长因不了解疾病性质、治疗方案及预后，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。（五）知识缺乏：患儿及家长缺乏继发性肺含铁血黄素沉着症的疾病知识、治疗及护理相关知识通过与患儿家长沟通了解到，其对继发性肺含铁血黄素沉着症的病因、临床表现、治疗方法、饮食注意事项、出院后护理及复查要求等均不了解，患儿因年龄小也无法掌握相关疾病知识。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患儿气体交换功能改善，自然空气下SpO₂维持在95%以上，咳嗽、咯血症状减轻或消失。2.患儿无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，肺部啰音减少或消失。3.患儿食欲改善，能摄入足够的营养，体重无进一步下降。4.患儿能逐渐适应医院环境，哭闹减少，配合治疗护理；家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通。5.患儿家长能了解继发性肺含铁血黄素沉着症的基本疾病知识、治疗方案及主要护理措施。（二）长期护理目标（入院8-14天至出院）1.患儿气体交换功能恢复正常，肺功能指标较入院时改善，胸部CT病灶较前吸收。2.患儿缺铁性贫血得到纠正，Hb升至110g/L以上，血清铁、铁蛋白水平恢复正常。3.患儿营养状况改善，体重恢复至入院前水平或略有增长。4.患儿及家长掌握出院后家庭护理要点、用药知识、饮食及活动指导，能按时复查。5.患儿无并发症发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患儿意识、精神状态、面色、口唇颜色，每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，并做好记录。若SpO₂低于95%，及时给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，监测氧疗效果。2.观察咳嗽的性质、频率、程度，痰液的颜色、性质、量，重点观察痰中带血情况，准确记录咯血的量、颜色、持续时间。若出现咯血增多或出现大咯血，立即通知医生，协助患儿取头低脚高位，头偏向一侧，防止窒息，并做好抢救准备。3.观察患儿呼吸形态，有无呼吸困难、气促、喘息等症状，定期听诊肺部呼吸音，注意啰音的部位、性质、范围变化。4.遵医嘱定期复查血常规、血气分析、血清铁、铁蛋白等指标，观察贫血改善情况及病情变化。及时了解胸部CT、肺功能检查结果，评估治疗效果。（二）氧疗护理患儿入院时自然空气下SpO₂94%，给予鼻导管吸氧，氧流量1L/min。护理人员严格按照氧疗操作规程进行操作，确保氧导管通畅，无打折、脱出。每班检查鼻导管插入深度是否合适，观察鼻腔黏膜有无损伤、干燥，定期用生理盐水湿润鼻腔。监测氧疗效果，待患儿SpO₂持续维持在95%以上3天后，逐渐降低氧流量至0.5L/min，观察24小时无异常后停止氧疗。（三）呼吸道护理1.保持呼吸道通畅：鼓励患儿有效咳嗽咳痰，对于咳嗽无力的患儿，协助其取坐位或半坐位，轻拍背部，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背5-10分钟，每日3-4次，促进痰液排出。2.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg雾化吸入，每日2次，每次10-15分钟。雾化前向患儿及家长解释雾化的目的、方法及注意事项，协助患儿取舒适体位，雾化过程中观察患儿有无呛咳、呼吸困难等不适，雾化后及时为患儿拍背、漱口，清洁面部，防止口腔念珠菌感染。3.环境护理：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度55-65%。避免患儿接触烟尘、花粉、刺激性气味等过敏原，防止呼吸道刺激加重咳嗽。（四）用药护理1.铁剂治疗：遵医嘱给予琥珀酸亚铁片100mg口服，每日2次，于两餐之间服用，以利于铁的吸收。向家长说明铁剂的作用、用法、剂量及不良反应，告知家长服用铁剂后大便会呈黑色，属于正常现象，消除其顾虑。指导家长用吸管给患儿喂服铁剂，避免铁剂接触牙齿，引起牙齿染色。定期复查血常规、血清铁、铁蛋白，根据检查结果调整铁剂剂量。2.糖皮质激素治疗：遵医嘱给予泼尼松片10mg口服，每日1次，晨起顿服。向家长解释糖皮质激素的治疗作用及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、免疫力下降等，告知家长不可自行停药或调整剂量，需遵医嘱逐渐减量。用药期间密切观察患儿有无感染迹象、血糖变化及消化道反应等。3.其他药物：遵医嘱给予维生素C片0.1g口服，每日3次，促进铁的吸收。若患儿咳嗽明显，给予氨溴特罗口服溶液2.5ml口服，每日2次，帮助稀释痰液。（五）感染预防与控制1.严格执行无菌操作技术，护理患儿前后认真洗手，戴口罩，防止交叉感染。2.保持患儿皮肤清洁干燥，定期为患儿更换衣物、床单被套，避免皮肤破损引起感染。3.注意口腔护理，每日早晚协助患儿刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。4.限制探视人员，避免过多人员探视导致病室空气污浊，减少感染机会。5.密切观察患儿体温变化，若体温超过37.5℃，及时通知医生，查明原因并给予相应处理。（六）营养支持护理1.饮食指导：根据患儿贫血情况及营养需求，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏、蛋黄、菠菜、黑木耳、红枣等。避免食用辛辣、刺激性、生冷食物，以免影响食欲或加重胃肠道不适。2.改善食欲：创造良好的进食环境，进食时保持病室安静，避免分散患儿注意力。鼓励患儿参与食物选择，根据患儿口味调整食物种类和烹饪方法，提高患儿进食兴趣。少量多餐，避免一次进食过多引起不适。3.营养监测：每周为患儿测量体重1次，观察体重变化情况。定期复查血常规、血清蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况，及时调整饮食计划。（七）心理护理1.患儿心理护理：护理人员主动与患儿沟通交流，使用亲切、温和的语言，通过讲故事、玩玩具、做游戏等方式，拉近与患儿的距离，消除患儿对陌生环境和医护人员的恐惧心理。在治疗护理过程中，动作轻柔、准确，减少患儿的痛苦，鼓励患儿勇敢配合治疗。2.家长心理护理：耐心倾听家长的诉求，向家长详细解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，用通俗易懂的语言解答家长的疑问，减轻家长的焦虑情绪。向家长介绍治疗成功的案例，增强其对治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、协助雾化等，让家长感受到自身的价值，缓解心理压力。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患儿及家长讲解继发性肺含铁血黄素沉着症的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、常见并发症及预防措施等，提高其对疾病的认识。2.用药指导：详细告知家长出院后患儿需服用的药物名称、剂量、用法、服药时间及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导家长做好用药记录，观察药物不良反应，如有异常及时就医。3.饮食指导：指导家长继续为患儿提供富含铁、蛋白质、维生素的食物，合理搭配膳食，保证营养均衡。告知家长避免患儿食用可能引起过敏或刺激的食物，如海鲜、辛辣食物等。4.活动与休息指导：根据患儿病情恢复情况，指导家长合理安排患儿的活动与休息。出院初期避免患儿进行剧烈运动，如跑步、跳跃等，可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。保证患儿充足的睡眠，避免过度劳累。5.复查指导：告知家长出院后定期复查的重要性，指导其按照医嘱按时带患儿复查血常规、血清铁、铁蛋白、胸部CT、肺功能等检查，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月。6.自我监测指导：指导家长观察患儿的咳嗽、咳痰、咯血情况，以及精神状态、食欲、睡眠等，如出现咳嗽加重、咯血增多、发热、呼吸困难等异常情况，应及时带患儿就医。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿经过14天的治疗与护理，病情得到明显改善。出院时患儿精神状态良好，食欲恢复，体重较入院时增加0.3kg。自然空气下SpO₂维持在96%-98%，咳嗽、咯血症状消失，肺部啰音消失。血常规检查：Hb112g/L，MCV82fl，MCH26pg，MCHC317g/L，血清铁8.5μmol/L，血清铁蛋白28μg/L，较入院时明显改善。胸部CT复查示双肺中下叶斑片状、磨玻璃影较前明显吸收。患儿及家长掌握了疾病相关知识、用药方法及家庭护理要点，家长焦虑情绪缓解，对护理工作表示满意。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患儿入院初期，对患儿痰液性状的观察不够细致，未能及时发现痰液中含铁血黄素巨噬细胞的变化情况，后来通过加强培训和经验积累，才逐渐提高了观察的细致度。2.健康指导的针对性有待加强：在健康指导过程中，初期采用统一的指导方式，未能充分考虑患儿家长的文化程度和接受能力，导致部分家长对一些专业知识理解不透彻。3.心理护理的深度不够：对于患儿的心理护理，更多的是通过游戏、讲故事等表面方式缓解患儿的恐惧情绪，未能深入了解患儿内心的真实感受和需求；对于家长的心理护理，在解答疑问时有时不够耐心细