继发性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔所致）个案护理报告

继发性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔所致）个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，52岁，汉族，已婚，农民，于2024年X月X日14：00因“转移性右下腹痛36小时，伴发热12小时”急诊入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力正常，对疾病认知程度较低，担心治疗效果及医疗费用，存在明显焦虑情绪。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。（二）现病史与既往史患者36小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射性疼痛，伴恶心，未呕吐，自行口服“胃药”（具体名称不详）后症状无缓解。18小时前疼痛转移至右下腹部，疼痛程度加重，呈阵发性绞痛，VAS疼痛评分8分，影响睡眠。12小时前出现发热，自测体温38.5℃，后体温逐渐升高至39.2℃，伴乏力、食欲减退，无寒战、黄疸，无腹泻、便血。家属陪同至当地卫生院就诊，查血常规示“白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%”，予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体剂量不详）后症状无改善，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“急性阑尾炎？继发性腹膜炎”收入普外科。发病以来，患者精神差，禁食8小时，禁饮4小时，大便未排，小便量较前减少（近12小时约300ml），色黄。体重近期无明显变化，近1周饮食、睡眠正常。（三）身体评估一般情况：体温39.1℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压118/72mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态），体重56kg，身高158cm。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位，皮肤黏膜干燥，无黄染、皮疹，眼窝轻度凹陷，口唇略干燥，弹性尚可。腹部评估：视诊腹式呼吸减弱，右下腹部可见轻度隆起，无胃肠型及蠕动波；触诊腹肌紧张，右下腹部（麦氏点）压痛明显，压痛范围约5cm×4cm，伴反跳痛（+），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（±）；听诊肠鸣音减弱，约1次/分，无血管杂音；叩诊鼓音，肝区叩痛（-），肾区叩痛（-）。其他系统评估：头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果实验室检查：（1）血常规（入院即刻）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.8%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原2.1ng/ml（参考值0-0.15ng/ml）。（2）血生化（入院后1小时）：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯96mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L）。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（4）腹腔穿刺液检查（入院后2小时）：穿刺部位为右下腹麦氏点外侧2cm，抽出淡黄色浑浊液体约5ml，外观呈脓性，白细胞计数800×10⁶/L（参考值0-50×10⁶/L），中性粒细胞百分比85%，涂片见革兰阴性杆菌，细菌培养结果回报为大肠埃希菌（药敏试验示对哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑敏感）。影像学检查：（1）腹部超声（入院后1小时）：阑尾区探及增粗阑尾，直径约1.2cm，壁增厚（约0.3cm），壁内见强回声（考虑粪石），阑尾周围脂肪间隙模糊，可见范围约3cm×2cm的低回声区（考虑渗出液），腹腔内探及少量游离液性暗区（最深约1.5cm），肝胆胰脾双肾未见明显异常。（2）腹部CT（入院后3小时）：阑尾明显增粗，管壁强化，腔内见高密度粪石，阑尾壁连续性中断（考虑穿孔），周围见多发渗出灶，右下腹、盆腔内见少量游离液体，肠管轻度扩张，肠壁轻度增厚，符合“急性阑尾炎伴穿孔，继发性腹膜炎”表现。（五）原发病与病情严重程度评估原发病诊断：结合患者转移性右下腹痛病史、腹部体征（麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张）、辅助检查（血常规炎症指标升高、CT示阑尾穿孔、腹腔穿刺液脓性），明确原发病为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，继发性腹膜炎为阑尾穿孔后细菌（大肠埃希菌）及脓液进入腹腔引发的并发症。病情严重程度：采用APACHEⅡ评分系统评估，患者体温39.1℃（+1分）、心率108次/分（+1分）、血钠132mmol/L（+1分）、血钾3.4mmol/L（+1分）、C反应蛋白85mg/L（+2分）、意识清楚（0分）、血压正常（0分）、呼吸正常（0分），总评分10分，属于中度病情，无多器官功能障碍，但存在电解质紊乱（低钾、低钠）及轻度脱水风险，需紧急手术治疗（阑尾切除术+腹腔冲洗引流术）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与阑尾炎症刺激、腹腔脓液刺激腹膜、手术切口有关证据支持：患者入院时主诉右下腹痛，VAS评分8分，呈阵发性绞痛；腹部检查示麦氏点压痛、反跳痛（+），腹肌紧张；术后返回病房时切口疼痛VAS评分6分，改变体位时疼痛加重。（二）体温过高：与阑尾穿孔后细菌感染、腹腔内炎症反应有关证据支持：患者入院时体温39.1℃，入院前12小时体温最高39.2℃；血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞92.3%，C反应蛋白85mg/L，降钙素原2.1ng/ml，均提示严重感染；腹腔穿刺液为脓性，培养见大肠埃希菌。（三）体液不足的风险：与发热导致水分蒸发增加、呕吐（潜在）、禁食禁饮、腹腔渗出液丢失、手术出血有关证据支持：患者近12小时尿量约300ml（低于正常范围），皮肤黏膜干燥，眼窝轻度凹陷，口唇干燥；血生化示低钾（3.4mmol/L）、低钠（132mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（轻度升高，提示脱水）；腹腔内存在游离液体（渗出液），手术预计出血约100-200ml。（四）焦虑：与疾病突发、疼痛剧烈、担心手术预后及医疗费用有关证据支持：患者入院时表情紧张，反复询问“会不会有生命危险”“手术会不会留疤”“治疗要花多少钱”；家属反映患者发病后情绪烦躁，夜间无法入睡；焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）。（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎、继发性腹膜炎的病因、治疗流程（手术、术后护理）不了解有关证据支持：患者入院时询问“为什么肚子会从上面痛转到下面”“手术前要做什么准备”“术后多久能吃饭、下床”；家属表示“之前没听过这个病，不知道怎么照顾”；患者自行口服“胃药”延误病情，提示对疾病症状识别不足。（六）潜在并发症：切口感染、肠粘连、腹腔脓肿、感染性休克证据支持：患者存在腹腔感染（脓液、大肠埃希菌），术后切口感染风险高；腹膜炎患者肠管蠕动减弱，术后卧床易发生肠粘连；腹腔内若脓液清除不彻底，可能形成脓肿（如盆腔脓肿、膈下脓肿）；患者目前炎症指标高，若感染未控制，可能进展为感染性休克（表现为血压下降、心率加快、意识改变）。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下；术后72小时内，切口疼痛VAS评分降至2分以下，无疼痛相关并发症（如药物过敏、呼吸抑制）。护理计划：①体位护理：术前协助患者取半卧位或屈膝卧位，减轻腹壁张力；术后6小时内去枕平卧位，6小时后改半卧位，减少切口牵拉；②疼痛监测：术前每4小时评估VAS评分，术后每2小时评估1次，直至评分稳定在3分以下；③药物干预：遵医嘱术前使用解痉镇痛药（间苯三酚80mgivq8h）、术后使用非甾体类镇痛药（氟比洛芬酯50mgivgttq12h），必要时加用阿片类药物（哌替啶50mgim）；④非药物干预：指导患者深呼吸、缓慢腹式呼吸，通过听音乐转移注意力。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者体温降至38.5℃以下；入院72小时内，体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐下降。护理计划：①体温监测：每4小时测量1次体温，体温＞38.5℃时每1小时测量1次，直至体温降至38℃以下；②降温干预：体温＞38.5℃时采用温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），必要时使用冰袋（包裹毛巾后置于额头、颈部），避免冷敷腹部；③抗感染护理：遵医嘱静脉滴注抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，甲硝唑0.5givgttq12h），确保药物在规定时间内滴完，观察药物不良反应（如皮疹、恶心）；④水分补充：通过静脉补液（生理盐水、平衡盐溶液）补充水分，每日补液量约2000-2500ml，观察尿量变化。（三）针对“体液不足的风险”的护理计划与目标护理目标：入院至术后72小时内，患者无明显脱水表现（皮肤黏膜弹性良好，眼窝无凹陷，口唇湿润）；尿量维持在30ml/h以上（每日≥1500ml）；血生化指标（血钾、血钠）恢复至正常范围。护理计划：①出入量记录：准确记录每小时尿量、呕吐量（若发生）、腹腔引流液量、补液量，每日总结出入量平衡情况；②补液护理：遵医嘱补充晶体液（生理盐水、5%葡萄糖注射液）、胶体液（羟乙基淀粉），纠正电解质紊乱（静脉补钾：10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水缓慢滴注，滴速＜20mmol/h）；③脱水监测：每8小时评估皮肤弹性、眼窝凹陷程度、口唇湿润度，每日复查血生化，观察血钾、血钠、尿素氮变化；④饮食指导：术后待肠蠕动恢复（肠鸣音≥3次/分）后，逐步开放饮食（清流质→流质→半流质），增加水分及电解质摄入。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理；家属能提供有效心理支持。护理计划：①心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗语言解释疾病原因（阑尾穿孔引发腹膜炎）、手术必要性（切除病灶+清除脓液）、术后恢复过程（一般1-2周出院），避免使用专业术语；②案例分享：告知患者“近期有类似病情患者，手术治疗后10天顺利出院”，增强治疗信心；③家属指导：向家属说明患者焦虑的原因，指导家属多陪伴、鼓励患者，避免在患者面前讨论“病情严重”“费用高”等话题；④放松训练：指导患者睡前进行10分钟渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐部位紧张-放松），改善睡眠质量。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：入院至术后出院前，患者及家属能复述疾病相关知识（病因、症状）、手术前后注意事项（术前禁食禁饮、术后饮食过渡、活动要求），复述准确率≥90%；患者能正确进行术后自我护理（如切口保护、引流管护理）。护理计划：①分阶段健康教育：入院时讲解疾病知识（转移性右下腹痛是阑尾炎典型表现，出现发热、剧烈腹痛需及时就医）；术前1小时讲解术前准备（禁食8小时、禁饮4小时，备皮范围，胃肠减压目的）；术后6小时讲解体位、引流管护理（保持腹腔引流管通畅，避免打折、受压）；出院前讲解饮食（避免辛辣、油腻食物）、活动（术后1周内避免剧烈运动）、复查时间（术后7-10天复查血常规、腹部超声）；②教育方式：采用口头讲解+图文手册（绘制阑尾位置、手术切口位置、饮食过渡表），对重点内容（如术后活动时间）重复强调；③效果评价：每日通过提问方式评估教育效果，如“术后多久能下床活动”“出现什么情况需要及时复诊”，对未掌握内容重新讲解。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者无切口感染、肠粘连、腹腔脓肿、感染性休克发生；若出现并发症早期征象，能及时发现并配合处理。护理计划：①切口感染预防：术后每日观察切口有无红肿、渗血、渗液，换药时严格无菌操作（戴无菌手套、消毒范围＞切口周围15cm），若发现切口渗液增多、红肿，及时通知医生；②肠粘连预防：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次），术后24小时鼓励患者下床活动（先床边坐起→站立→行走，初始每次5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日3次），观察患者有无腹胀、腹痛加重；③腹腔脓肿监测：每日观察患者体温变化（若体温再次升高＞38.5℃）、腹痛性质（若出现持续性胀痛）、血常规（若白细胞再次升高），术后3-5天复查腹部超声，观察腹腔内有无积液；④感染性休克预防：每小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察意识状态（若出现烦躁、嗜睡）、尿量（若＜30ml/h），若发现血压下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分，立即通知医生，遵医嘱快速补液、使用血管活性药物。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理实施过程术前疼痛干预：入院后立即协助患者取屈膝卧位，减轻腹壁张力，此时患者VAS评分8分，遵医嘱静脉推注间苯三酚80mg，用药后30分钟评估VAS评分降至6分；3小时后患者疼痛加重（VAS评分7分），再次遵医嘱用药，1小时后评分降至5分；术前1小时患者因紧张疼痛加重（VAS评分6分），指导其进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），配合听舒缓音乐，30分钟后评分降至4分。术后疼痛干预：患者于入院后6小时行“阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”，术后返回病房时切口疼痛VAS评分6分，遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯50mg，用药后1小时评分降至4分；术后6小时协助患者改半卧位，避免切口牵拉，此时评分3分；术后24小时患者下床活动时疼痛加重（VAS评分4分），再次用药后1小时降至2分；术后48小时，患者VAS评分稳定在2分以下，停止使用镇痛药，仅通过体位调整、深呼吸缓解轻微疼痛。疼痛观察：用药期间密切观察患者有无不良反应，如间苯三酚使用后无皮疹、恶心，氟比洛芬酯使用后无胃肠道不适，未出现呼吸抑制等严重反应。（二）体温过高护理实施过程体温监测与记录：入院后每4小时测体温，记录为39.1℃（14：00）、38.8℃（18：00）、38.2℃（22：00）、37.8℃（次日2：00）、37.3℃（次日6：00）、36.9℃（次日10：00），术后3天内体温维持在36.5-37.2℃，无再次升高。降温与抗感染措施：入院时体温39.1℃，立即采用温水擦浴（水温32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟，每次15分钟），擦浴后30分钟体温降至38.6℃；同时遵医嘱静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g（14：30-15：30滴完）、甲硝唑0.5g（16：00-17：00滴完），确保抗生素按时足量使用；术后继续按原方案使用抗生素，共使用7天，复查血常规（术后3天）：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞72%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.3ng/ml，炎症指标明显下降。水分补充：入院后至术后24小时，通过静脉补液（生理盐水1000ml、平衡盐溶液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml）补充水分，每日补液量2500ml，患者尿量逐渐增加，术后24小时尿量达1800ml（35ml/h），皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷症状缓解。（三）体液不足风险护理实施过程出入量管理：入院后建立出入量记录单，每小时记录尿量（使用集尿袋计量）、补液量（按输液单记录），术后记录腹腔引流液量（术后当天引流量150ml，呈淡红色；术后1天100ml，淡粉色；术后2天50ml，淡黄色；术后3天20ml，医生予拔除引流管）。入院当天总入量2300ml，总出量800ml（尿量500ml、引流液150ml、汗液150ml）；术后1天入量2500ml，出量1900ml（尿量1600ml、引流液100ml、汗液200ml），出入量基本平衡。电解质纠正：入院时血生化示低钾（3.4mmol/L）、低钠（132mmol/L），遵医嘱静脉补钾（10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水，滴速40滴/分，约3小时滴完），术后1天复查血生化：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，恢复正常；术后2天复查血生化：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，电解质维持正常范围，停止静脉补钾，改为饮食补钾（指导患者食用香蕉、橙子等含钾食物）。脱水监测：每8小时评估皮肤弹性（捏起手背皮肤后1秒内恢复）、眼窝（无凹陷）、口唇（湿润），术后24小时患者脱水症状完全缓解；每日复查尿素氮，入院时8.5mmol/L，术后1天7.2mmol/L，术后2天6.5mmol/L，恢复至正常范围。（四）焦虑护理实施过程心理沟通与支持：入院当天16：00，与患者沟通时发现其反复询问“手术会不会失败”，耐心解释：“您的病情是阑尾穿孔引发的腹膜炎，手术主要是切除坏死的阑尾，把腹腔里的脓液清理干净，这种手术在我们科室很常见，成功率很高，术后恢复也比较快”；同时告知手术医生经验丰富，减少患者对手术的担忧。入院次日（术后1天），患者情绪明显好转，主动说“昨晚睡得还可以，没那么怕了”，SAS评分降至45分。家属指导：入院当天与家属沟通，告知“患者目前因为疼痛和担心预后比较焦虑，你们多陪她说说话，聊聊家里的事，转移她的注意力，不要在她面前说‘花钱多’‘病情重’这类话”，家属表示理解并配合；术后家属经常协助患者翻身、喂水，患者感受到支持，焦虑情绪进一步缓解。放松训练：术后每晚睡前，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，患者反馈“训练后感觉身体不那么紧张了，入睡也快了”，术后3天内睡眠时长从入院时的3小时/晚增加至6小时/晚。（五）知识缺乏护理实施过程分阶段教育实施：（1）入院时（14：30）：用通俗语言讲解“您的肚子先上腹痛后下腹痛，是因为阑尾发炎了，炎症扩散到腹腔就引起了腹膜炎，现在需要先控制感染，然后做手术把坏的阑尾切掉”，同时发放图文手册，指图说明阑尾位置和腹膜炎形成原因，患者点头表示理解。（2）术前1小时（19：00）：讲解术前准备“现在开始不能吃东西、不能喝水，等下护士会给您插胃管，帮助排出胃里的东西，避免手术时呕吐引起危险，手术时间大概1.5小时，家属在外面等候区等，有情况我们会及时通知”，患者和家属均表示清楚。（3）术后6小时（次日1：00）：讲解“现在可以翻身了，每2小时翻一次，帮助排气，等排气后才能喝水、吃流质食物；这个腹腔引流管要保持通畅，不能打折，我们会每天观察引流液的颜色和量，等量少了就会拔掉”，患者尝试自行翻身，动作规范。（4）出院前1天（术后7天）：讲解出院后注意事项“回家后先吃粥、烂面条，慢慢过渡到正常饭，避免吃辣的、油的；术后1周可以散步，不要做重活；如果出现肚子痛、发烧、切口流脓，要及时来医院复查”，通过提问“术后多久能做重活”“出现什么情况要复诊”，患者均能正确回答。教育效果评价：术后7天（出院前），通过口头提问评估，患者及家属对疾病知识、护理注意事项的复述准确率达95%，能正确演示术后切口保护方法（避免摩擦、保持干燥），教育目标达成。（六）潜在并发症护理实施过程切口感染预防：术后每日观察切口，术后1-3天切口敷料干燥，无红肿、渗液；术后4天换药时发现切口局部轻微红肿（范围约1cm×1cm），无渗液，立即通知医生，遵医嘱用碘伏消毒后更换无菌敷料，每日换药2次，术后5天红肿消退；整个住院期间，切口无渗血、渗液，未发生感染。肠粘连预防：术后6小时协助患者翻身（左侧→平卧→右侧，每2小时1次），术后24小时鼓励患者下床活动，初始患者因切口疼痛不愿下床，耐心解释“早期下床能促进肠子动，避免肠子粘在一起”，并协助其床边坐起（先坐5分钟，无头晕再站立），站立5分钟后缓慢行走10分钟；术后2天患者可自行行走15分钟，每日3次；住院期间，患者无腹胀、腹痛加重，术后3天排气，肠功能恢复良好，未发生肠粘连。腹腔脓肿监测：术后每日观察体温，无再次升高；术后3天复查腹部超声，示腹腔内无积液；术后5天患者主诉“下腹部轻微坠胀”，无腹痛、发热，复查血常规示白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞68%，考虑为术后正常不适，指导患者多饮水、适当活动，1天后坠胀感消失，未发生腹腔脓肿。感染性休克预防：术后每小时监测生命体征，记录为：体温36.8-37.2℃，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，无血压下降、心率加快；意识清楚，尿量30-40ml/h，未出现感染性休克征象。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理针对急性阑尾炎穿孔所致继发性腹膜炎患者，通过为期9天的护理（入院2天+术后7天），患者各项护理目标均达成：①疼痛控制：术后48小时VAS评分降至2分以下，无疼痛相关并发症；②体温管理：入院24小时体温降至37.3℃，术后3天恢复正常，炎症指标明显下降；③体液平衡：术后24小时脱水症状缓解，尿量维持在30ml/h以上，电解质恢复正常；④焦虑缓解：入院24小时SAS评分降至45分，患者积极配合治疗；⑤知识掌握：出院前患者及家属对疾病知识、护理注意事项复述准确率达95%；⑥并发症预防：住院期间无切口感染、肠粘连、腹腔脓肿、感染性休克发生，术后7天顺利出院，出院时患者切口愈合良好，肠功能恢复正常，能独立进行自我护理。（二）护理不足分析健康教育时机选择不当：入院初期患者因疼痛剧烈、焦虑明显，对健康教育内容接受度低，首次讲解疾病知识时，患者多次打断询问“能不能先止痛”，