继发性骨质疏松症个案护理

继发性骨质疏松症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，62岁，退休教师，于202X年X月X日因“腰背部疼痛1周，加重2天”入院。患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服泼尼松片（10mg/日）控制病情，近5年未规律复查骨密度；高血压病史5年，口服缬沙坦胶囊（80mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、甲状腺疾病等其他慢性病史，无骨质疏松家族史，无烟酒嗜好，日常饮食以清淡为主，钙摄入约300mg/日，户外活动时间约1小时/周。（二）现病史患者1周前在家中行走时不慎跌倒，臀部着地，随后出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加剧（如翻身、坐起时），休息后可稍缓解，自行涂抹“红花油”后症状无改善。2天前疼痛加重，VAS（视觉模拟评分）由入院前的5分升至7分，无法自行翻身、坐起，伴腰部活动受限，无下肢麻木、无力，无大小便失禁，无发热、咳嗽等不适，遂由家属送至我院就诊。门诊行腰椎X线片示“L2椎体压缩性改变”，为进一步诊治收入骨科病房。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²，体型偏瘦。脊柱生理曲度变直，L1-L3椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），腰部前屈、后伸、左右旋转活动明显受限，前屈仅能达10°，后伸5°，左右旋转各15°；双下肢肌力V级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出；双下肢无水肿，皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查骨密度检测（DXA）：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.8（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5<T值<-1.0，骨质疏松T值≤-2.5），股骨颈T值为-3.2，提示重度骨质疏松。血液检查：血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶125U/L（正常参考值40-150U/L），甲状旁腺激素（PTH）55pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，类风湿因子（RF）180IU/mL（正常参考值<20IU/mL），C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值<10mg/L），其余肝肾功能、电解质、甲状腺功能指标均在正常范围。影像学检查：腰椎MRI示“L2椎体压缩性骨折（新鲜性），椎体高度丢失约1/3，骨髓水肿信号，未见脊髓及神经根受压”；胸部X线片未见明显异常，排除肺部转移或感染所致继发性骨病。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与L2椎体压缩性骨折、椎旁肌肉痉挛有关依据：患者主诉腰背部持续性疼痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧，腰部压痛、叩击痛阳性，活动受限，无法自行翻身、坐起。（二）有受伤的风险：与骨密度降低（腰椎T值-3.8）、肌力正常但腰部活动受限、跌倒史有关依据：患者存在重度骨质疏松，1周前有跌倒史，当前腰部活动受限，日常翻身、行走需他人协助，Morse跌倒风险评分45分（中风险，评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，<25分为低风险），易再次发生跌倒导致骨折加重。（三）知识缺乏：与对继发性骨质疏松症的病因、治疗方案、饮食及运动注意事项认知不足有关依据：患者长期服用激素但未规律复查骨密度，不知晓激素是继发性骨质疏松的危险因素；入院时询问“吃激素怎么会导致骨头脆”“补钙能不能治好”，无法说出日常高钙食物种类，对双膦酸盐类药物的使用方法及注意事项不了解。（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情预后及日常生活能力恢复有关依据：患者入院后频繁向家属及护士询问“什么时候能不疼”“以后还能不能自己走路”，夜间入睡困难，情绪低落，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑，评分14-29分为中度焦虑）。（五）潜在并发症：高钙血症、药物不良反应（如双膦酸盐相关发热、肌肉酸痛）、压疮依据：患者需长期补充钙剂及活性维生素D，存在高钙血症风险；计划使用唑来膦酸治疗，该药物常见流感样不良反应；患者腰部活动受限，需长期卧床或协助翻身，局部皮肤长期受压易引发压疮。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者腰背部疼痛VAS评分降至3分以下，能自主轴线翻身；住院1周内疼痛VAS评分≤2分，可在协助下坐起；出院时疼痛VAS评分≤1分，腰部活动度改善（前屈≥20°，后伸≥10°）。护理计划：采用“药物镇痛+非药物镇痛”联合方案，动态评估疼痛变化；指导正确翻身姿势，避免加重骨折；通过热敷、心理疏导缓解肌肉痉挛与疼痛焦虑。（二）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无跌倒、坠床事件发生；出院前Morse跌倒风险评分降至<25分（低风险），患者及家属能掌握3项以上自我保护技巧（如正确翻身、避免弯腰提重物）。护理计划：改善病房安全环境（如加装床栏、防滑垫）；每日评估跌倒风险，协助患者安全活动；开展防跌倒健康指导，强化家属照护意识。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确复述继发性骨质疏松的病因（如激素影响）、2种治疗药物（如钙剂、双膦酸盐）的用法及注意事项；能列举5种高钙食物，说出2项适合的康复运动；家属能协助患者完成日常护理。护理计划：采用“口头讲解+图文手册+示范操作”模式，分3次开展健康指导（入院第2天、第7天、出院前1天）；针对药物、饮食、运动分别制定指导内容，定期考核掌握情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：住院1周内患者HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑）；出院时HAMA评分≤7分（无焦虑），能主动与护士沟通病情，情绪稳定。护理计划：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑；介绍同类疾病康复案例，增强治疗信心；指导家属给予情感支持，协助患者参与轻度娱乐活动（如听轻音乐）。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者血钙维持在2.2-2.7mmol/L，无高钙血症症状（如恶心、多尿）；使用双膦酸盐后无严重不良反应；皮肤完整，无压疮发生。护理计划：每周监测1次血钙、血磷；使用唑来膦酸前评估肾功能，输注后观察24小时不良反应；每2小时协助患者轴线翻身，评估皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素，绘制疼痛变化曲线。入院第1天VAS评分7分，第2天降至5分，第3天降至4分，第7天降至2分，第14天降至1分。药物镇痛护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，避免胃肠道刺激），用药后观察患者有无腹痛、反酸等不适；疼痛缓解后（VAS≤3分），于入院第5天遵医嘱将塞来昔布减量至200mg口服，每日1次。同时给予碳酸钙D3片600mg口服，每日2次（随餐服用，促进吸收），骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次（睡前服用，避免与钙剂同时服用，防止高钙血症），告知患者不可自行增减药量。非药物镇痛护理：①翻身指导：协助患者采用“轴线翻身法”（2人协作，一手托肩、一手托髋，保持脊柱直线，避免扭曲），每2小时翻身1次，翻身后在腰背部垫软枕（高度5cm），缓解椎旁肌肉压力；②物理镇痛：入院第2天开始，使用低频脉冲电疗仪（强度调节至患者耐受且无不适）照射腰背部，每次20分钟，每日2次；疼痛明显时给予温毛巾热敷（温度40-45℃），每次15分钟，每日3次，避免烫伤；③心理干预：告知患者疼痛与情绪的关联，指导深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次10分钟，每日2次，缓解肌肉紧张。（二）安全防护护理环境改造：病房内加装床栏（双侧抬起），床旁地面铺设防滑垫，清除通道障碍物（如杂物、电线）；呼叫器放置于患者右手边，确保伸手可及；夜间开启地灯，避免光线过暗导致跌倒。活动协助：入院前3天，患者无法自行翻身，由护士协助完成；入院第4天，患者可在护士指导下自主轴线翻身；入院第7天，在助行器辅助下短距离行走（病房内往返5米），行走时护士在旁保护，避免弯腰、转身过快；告知患者避免提重物（>5kg）、弯腰捡物（如需捡物，采用“屈膝下蹲”姿势），穿防滑鞋，不穿拖鞋或高跟鞋。跌倒风险动态管理：每日早餐后采用Morse跌倒风险评分评估，入院第1天评分45分（中风险），第3天降至35分，第7天降至28分，第14天降至22分（低风险）；针对评分变化调整护理措施，如中风险时增加巡视次数（每1小时1次），低风险时保持每2小时巡视1次。（三）健康指导护理疾病知识指导：入院第2天，向患者及家属讲解继发性骨质疏松的病因（长期服用糖皮质激素抑制成骨细胞活性，加速骨吸收）、与原发性骨质疏松的区别（继发性有明确病因，需同时治疗原发病）；结合患者骨密度报告，说明当前“重度骨质疏松”的危害（易发生骨折），强调规律治疗的重要性。用药指导：①钙剂：告知碳酸钙D3片需随餐服用，与铁剂、四环素类药物间隔2小时，避免影响吸收；②骨化三醇：说明该药为活性维生素D，可促进钙吸收，但过量易致高钙血症，需定期监测血钙；③唑来膦酸：入院第6天遵医嘱给予唑来膦酸4mg静脉滴注（输注时间>15分钟），输注前评估肾功能（肌酐68μmol/L，正常），输注中观察患者有无面色潮红、心慌，输注后告知患者可能出现发热、肌肉酸痛（流感样症状），若体温<38.5℃可多饮水，>38.5℃及时告知护士；患者输注后第2天出现低热（37.8℃），给予多饮水（2000mL/日），1天后体温恢复正常。饮食指导：制定高钙、高维生素D饮食计划，推荐牛奶（500mL/日，分2次饮用）、豆制品（如豆腐100g/日）、深绿色蔬菜（如菠菜200g/日，焯水后食用减少草酸）、小鱼干（50g/日，带骨食用）等食物；避免高盐饮食（<5g/日，减少钙流失）、高糖饮食（避免影响维生素D吸收）；告知患者每日户外活动1-2小时（上午9-10点、下午4-5点，避免暴晒），促进皮肤合成维生素D。运动指导：疼痛缓解后（VAS≤3分）开始康复运动，入院第5天指导直腿抬高运动（平卧，双腿交替抬高至30°，保持5秒，每次10组，每日3次）；入院第7天增加腰背肌训练（五点支撑法：平卧，双肘、双脚、头部支撑床面，抬高臀部，保持10秒，每次5组，每日2次），告知患者运动时若出现疼痛加剧需立即停止；出院前指导散步（每次15-20分钟，每日2次），避免跑步、跳跃等高强度运动。（四）焦虑护理心理沟通：每日下午与患者沟通15-20分钟，了解其顾虑（如担心激素无法停用、骨折愈合后影响生活），用通俗语言解释“类风湿关节炎需长期激素控制，但可在医生指导下调整剂量，减少对骨骼的影响”“椎体压缩性骨折经规范治疗后，3个月左右可逐渐恢复日常活动”，缓解其担忧。案例分享：入院第4天，向患者介绍同病房一位“激素相关性骨质疏松合并椎体骨折”患者的康复经历（该患者住院2周后疼痛缓解，出院3个月后恢复正常行走），邀请两位患者交流，增强治疗信心。家庭支持：与家属沟通，告知其患者情绪状态对康复的影响，指导家属多陪伴患者，协助其完成康复运动，共同参与饮食计划制定，让患者感受到家庭支持。入院第10天，患者主动告知护士“现在不担心了，想好好配合治疗早点出院”，HAMA评分降至12分。（五）并发症预防护理高钙血症预防：每周监测1次血钙，入院第7天血钙2.3mmol/L（正常），第14天血钙2.4mmol/L；告知患者若出现恶心、呕吐、多尿、乏力等症状需及时告知；指导患者每日饮水量1500-2000mL，促进钙排泄；避免同时服用含钙量高的保健品（如钙片+高钙奶粉），防止钙过量。药物不良反应护理：使用唑来膦酸前，详细询问患者过敏史（无药物过敏史），输注时控制速度（4mg唑来膦酸加入100mL生理盐水，输注时间20分钟），输注后30分钟内每10分钟监测1次生命体征（均正常）；输注后第2天患者出现低热、肌肉酸痛，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片500mg口服，多饮水，12小时后症状缓解，无其他不良反应。压疮预防：每2小时协助患者轴线翻身，翻身时观察骶尾部、肩胛部皮肤情况（无发红、破损）；保持床单位平整、干燥，避免潮湿（患者无大小便失禁，每日更换床单1次）；指导患者在翻身时活动四肢，促进血液循环；入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（六）病情观察与出院指导病情观察：每日监测生命体征（均正常），观察腰部疼痛变化、活动度改善情况，记录饮食、睡眠、排便情况（患者每日排便1次，无便秘）；出院前复查腰椎X线片示“L2椎体压缩性骨折处骨痂开始形成，椎体高度无进一步丢失”；骨密度未复查（建议出院3个月后复查）。出院指导：①用药：继续口服碳酸钙D3片600mg每日2次、骨化三醇胶丸0.25μg每日1次，1个月后门诊复诊调整剂量；②饮食：坚持高钙饮食，每日户外活动1小时；③运动：继续进行直腿抬高、五点支撑训练，避免弯腰、提重物，3个月内避免剧烈运动；④随访：出院后1周、2周、1个月、3个月分别电话随访，3个月后门诊复查骨密度、血钙；⑤应急处理：若出现腰背部疼痛加剧、下肢麻木、跌倒等情况，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制有效：患者入院时VAS评分7分，出院时降至1分，腰部活动度明显改善（前屈30°、后伸15°、左右旋转30°），可自主翻身、坐起，在助行器辅助下行走，达到疼痛护理目标。安全防护到位：住院期间无跌倒、坠床、压疮等不良事件发生，Morse跌倒风险评分从45分降至22分，患者及家属掌握了自我保护技巧，符合安全护理目标。知识掌握良好：出院前考核显示，患者能准确复述继发性骨质疏松病因、药物用法，列举6种高钙食物，说出3项康复运动，家属能协助完成日常护理，知识缺乏问题得到解决。情绪状态改善：患者HAMA评分从18分降至7分，情绪稳定，主动配合治疗，焦虑症状缓解；无高钙血症、药物严重不良反应，并发症预防有效。（二）存在不足康复运动指导不够细化：患者初期对“五点支撑法”动作要领掌握不佳（臀部抬高高度不足），护理人员仅口头示范1次，未及时使用视频或模型辅助指导，导致患者训练效果不佳，直至入院第8天请康复师协助指导后，动作才规范。出