继发性肾病综合征（糖尿病肾病）个案护理

继发性肾病综合征（糖尿病肾病）个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，58岁，退休教师，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有1女，家庭关系和睦，经济条件良好，医疗费用可承担。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd，日常未规律监测血糖，近1年糖化血红蛋白未复查；高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg之间。无药物过敏史，无手术、外伤史，无慢性肝病、心脏病等其他慢性病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，初始仅累及踝部，按压凹陷深度约1cm，休息后可轻微缓解，未前往医院就诊，自行减少饮水量后水肿无改善。3天前水肿明显加重，蔓延至膝关节以下，按压凹陷深度约2cm，且出现尿中泡沫增多，呈啤酒沫样，持续5-10分钟不消散，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，遂前往我院门诊就诊。门诊完善相关检查：尿常规示尿蛋白（++++）、尿糖（++）；24小时尿蛋白定量4.8g；血生化示白蛋白22g/L、总胆固醇7.8mmol/L、甘油三酯2.5mmol/L、血肌酐135μmol/L、尿素氮8.5mmol/L、空腹血糖9.6mmol/L；糖化血红蛋白8.2%；血压152/95mmHg。门诊以“肾病综合征（继发性？）、2型糖尿病、高血压2级（很高危）”收入我科，患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差（因水肿导致翻身不适），大便正常，近1月体重增加约3kg（考虑水肿所致），尿量无明显减少（每日约1200-1500ml）。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压152/95mmHg，体重62kg（身高160cm，BMI24.2kg/m²，其中含水肿重量约3kg）。皮肤黏膜：神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，双下肢膝关节以下可见明显凹陷性水肿，踝部水肿最为显著，按压后凹陷恢复时间约3秒，皮肤弹性稍差，无破损、渗液、脱屑，无压疮迹象。淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物，听力正常；鼻道通畅，无鼻塞、流涕；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大，无结节、压痛；气管居中，无偏移。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无亢进或减弱。四肢：双上肢无水肿，活动自如，肌力、肌张力正常；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，活动稍受限，肌力V级，肌张力正常，足背动脉搏动对称，可触及，搏动有力。神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-40%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L，女性），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。尿常规：尿蛋白（++++），尿糖（++），尿红细胞1-2个/高倍视野（正常参考值0-5个/高倍视野），尿白细胞0-1个/高倍视野（正常参考值0-5个/高倍视野），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检无管型。尿蛋白定量：24小时尿蛋白4.8g（正常参考值＜0.15g/24h）。血生化检查：白蛋白22g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L），总胆固醇7.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常参考值44-97μmol/L，女性），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值155-357μmol/L，女性），空腹血糖9.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。糖化血红蛋白：8.2%（正常参考值4%-6%）。肾功能评估：估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/（min・1.73m²）（正常参考值≥90ml/（min・1.73m²）），提示肾功能轻度下降。泌尿系超声：双肾大小正常（左肾长径10.5cm，横径5.2cm；右肾长径10.3cm，横径5.0cm），形态规则，肾实质回声稍增强，集合系统无分离，未见结石、囊肿及占位性病变。其他检查：凝血功能（凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒）均在正常范围；甲状腺功能（游离T3、游离T4、促甲状腺激素）正常，排除甲状腺功能减退所致水肿。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压凹陷深度约2cm；24小时尿蛋白定量4.8g，血白蛋白22g/L，低于正常范围；入院时血压152/95mmHg，高于正常水平；近1月体重增加约3kg，考虑为水肿所致。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、糖尿病饮食限制有关。依据：患者血白蛋白22g/L、总蛋白55g/L，均低于正常参考值；24小时尿蛋白定量4.8g，蛋白质丢失过多；患者有2型糖尿病病史，需控制总热量摄入，存在优质蛋白摄入不足风险；血红蛋白115g/L，处于正常范围下限，提示可能存在轻度贫血倾向。（三）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿导致皮肤弹性降低、活动减少引起局部组织受压有关。依据：患者双下肢水肿明显，皮肤弹性稍差，皮肤张力增高；因水肿导致活动受限，卧床时间相对延长，局部组织受压时间增加；Braden皮肤风险评估量表评分18分（轻度风险），存在压疮发生风险。（四）焦虑与病情反复（水肿加重）、担心疾病预后（如进展为尿毒症）及医疗费用有关。依据：患者入院时向护士主诉“担心肾病治不好，以后要透析”，情绪紧张；焦虑自评量表（SAS）评分58分，处于轻度焦虑范围；与医护人员沟通时，频繁询问治疗效果及出院时间，表现出明显的担忧情绪。（五）知识缺乏：缺乏继发性肾病综合征（糖尿病肾病）的疾病认知、用药及饮食管理知识依据：患者既往虽有糖尿病、高血压病史，但未规律监测血糖、血压，对疾病进展风险认知不足；入院时询问“为什么会出现水肿和泡沫尿”“得了肾病以后还能不能吃鸡蛋、牛奶”，表明对疾病病因及饮食管理知识缺乏；对所用药物（如利尿剂、胰岛素）的作用、不良反应及使用注意事项不了解，存在用药安全隐患。（六）潜在并发症：感染、血栓形成、急性肾损伤感染：依据：患者血白蛋白22g/L，机体免疫力下降，易发生感染；肾病综合征患者肠道黏膜水肿，屏障功能受损，肠道细菌易移位；住院期间需进行静脉穿刺等操作，存在医源性感染风险。血栓形成：依据：患者血白蛋白降低，血液胶体渗透压下降，血液黏稠度增加；总胆固醇7.8mmol/L、甘油三酯2.5mmol/L，血脂异常，易导致血管内皮损伤，增加血栓形成风险；双下肢水肿，活动减少，下肢静脉血流速度减慢。急性肾损伤：依据：患者有2型糖尿病病史10年，已出现肾功能轻度下降（eGFR58ml/（min・1.73m²））；若出现血容量不足、使用肾毒性药物等情况，易诱发急性肾损伤；入院时血肌酐135μmol/L、尿素氮8.5mmol/L，均高于正常参考值，提示肾功能已受损。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标护理计划：①监测每日出入量，指导患者准确记录饮水量、进食量（固体食物按1ml/g折算）、尿量、粪便量，确保每日入量≤出量+500ml（生理需要量）；②每日晨起空腹、穿同套病号服、用同一体重秤测量体重，记录变化情况；③遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）；④指导患者卧床时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；⑤限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用高盐食物（如咸菜、腌制品）。护理目标：患者入院3天内双下肢水肿减轻，按压凹陷深度≤1cm；7天内每日出入量基本平衡（入量-出量≤200ml），血压控制在140/90mmHg以下；14天内体重降至59kg以下（接近干重），水肿基本消退。（二）营养失调护理计划与目标护理计划：①与营养科医师协作，根据患者干重（约59kg）、肾功能情况（eGFR58ml/（min・1.73m²）），制定每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg/d（即47-59g/d），以优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）为主；②计算每日总热量为30kcal/kg/d（即1770kcal/d），合理分配至三餐，碳水化合物占50%-60%（以杂粮为主，如燕麦、糙米），脂肪占20%-30%（以不饱和脂肪酸为主）；③每周监测血白蛋白、血红蛋白、前白蛋白，评估营养状况改善情况；④加强饮食宣教，提高患者及家属对饮食管理的重视程度，监督患者严格遵循饮食计划。护理目标：患者入院2周内血白蛋白升至25g/L以上，总蛋白升至60g/L以上；血红蛋白维持在110g/L以上，无贫血加重；患者及家属能准确说出优质蛋白食物种类及每日摄入量，饮食依从性达90%以上。（三）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：①每日上午、下午各评估1次皮肤状况，重点观察双下肢水肿部位、骶尾部、足跟，记录皮肤颜色、温度、有无发红、破损；②每周用Braden量表复评皮肤风险，根据评分调整护理措施；③保持皮肤清洁干燥，每日用38-40℃温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂，擦拭后涂抹润肤露；④指导患者每2小时翻身1次，卧床时在骶尾部垫气垫圈、足跟部垫软枕，减少局部受压；⑤避免在水肿部位进行静脉穿刺，若需穿刺，选择粗直血管，穿刺后延长按压时间。护理目标：患者住院期间皮肤完整，无发红、破损、压疮发生；Braden量表评分维持在18分以上，皮肤风险等级无升高。（四）焦虑护理计划与目标护理计划：①每周用SAS量表评估1次焦虑程度，动态观察情绪变化；②每日与患者沟通30分钟，倾听其主诉，给予心理支持，解释疾病治疗方案及预后，缓解担忧情绪；③鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助翻身、提醒服药），提供情感支持；④指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，帮助缓解紧张情绪。护理目标：患者入院1周内SAS评分降至50分以下（无焦虑）；能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，积极配合治疗与护理；出院前能以平和心态面对疾病，对治疗充满信心。（五）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频教育相结合的方式，每周开展2次健康宣教（每次30分钟），内容包括继发性肾病综合征（糖尿病肾病）的病因、临床表现、治疗目标、预后；②详细讲解所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应，发放用药指导卡片；③指导患者出院后自我监测血糖、血压、尿量、体重的方法，发放自我监测记录表；④宣教后通过提问、模拟操作等方式，评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。护理目标：患者出院前能准确说出继发性肾病综合征（糖尿病肾病）的常见病因及主要临床表现；能正确说出所用药物的名称、用法及主要不良反应；能独立完成血糖、血压监测，掌握异常情况（如水肿加重、血糖过高）的应对措施。（六）潜在并发症护理计划与目标感染预防：①每日监测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状；②保持病房清洁，每日通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床单位及物品；③指导患者注意个人卫生，勤洗手、漱口，避免去人群密集场所；④进行侵入性操作（如静脉穿刺）时，严格执行无菌操作。血栓预防：①每日测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），观察有无肿胀、疼痛、皮温升高；②遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙），观察注射部位有无出血、瘀斑；③指导患者进行踝泵运动，每小时1组，每组10次，促进下肢血液循环。急性肾损伤预防：①每周监测血肌酐、尿素氮，观察肾功能变化；②告知患者及家属避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；③监测血压，避免血压过低导致肾灌注不足，若血压低于130/80mmHg，及时告知医生调整降压药剂量。护理目标：患者住院期间无感染、血栓形成、急性肾损伤发生；体温维持在36.0-37.2℃；双下肢腿围对称，无肿胀、疼痛；血肌酐、尿素氮稳定或有所下降。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预出入量监测与管理：入院后立即向患者及家属讲解出入量监测的重要性，发放带刻度的量杯和出入量记录单，指导患者记录每日饮水量（包括茶水、汤、粥等）、进食量（固体食物按1ml/g折算，如馒头50g折算为50ml）、尿量（每次排尿后用量杯测量）、粪便量。护士每日8:00核对记录单，计算出入量差额。入院第1天，患者入量1800ml（饮水800ml、进食量1000ml），出量1200ml（尿量1100ml、粪便量100ml），差额+600ml，遵医嘱将呋塞米剂量调整为20mg静脉注射，每12小时1次。第2天，入量1600ml，出量1350ml，差额+250ml，水肿无明显变化；第3天，入量1500ml，出量1450ml，差额+50ml，双下肢水肿减轻，按压凹陷深度约1cm；第7天，入量1400ml，出量1420ml，差额-20ml，水肿基本消退，按压凹陷深度＜0.5cm。体重与血压监测：每日晨起7:00协助患者空腹、穿同套病号服、站立于校准后的体重秤上测量体重，记录数据。入院时体重62kg，第3天60.5kg，第7天59.5kg，第14天59kg，逐渐接近干重。血压监测每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00），采用电子血压计，测量前让患者休息5分钟，取坐位，上臂与心脏同高。入院时血压152/95mmHg，第3天145/92mmHg，第7天138/88mmHg，第14天135/85mmHg，血压逐渐降至正常范围。利尿剂使用与观察：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，注射时缓慢推注（时间＞5分钟），防止过快引起心律失常。用药后密切观察患者尿量变化及有无乏力、腹胀、心律失常等电解质紊乱症状，每日监测血钾、血钠。入院第2天，患者诉轻微乏力，查血钾3.6mmol/L（正常下限），遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，告知患者饭后服用，减少胃肠道刺激。第4天复查血钾3.8mmol/L，乏力症状缓解，继续维持原剂量氯化钾治疗。体位与饮食干预：卧床休息时，协助患者抬高双下肢15-30°，在小腿下垫软枕（高度约10cm），促进静脉回流。指导患者避免长时间站立或久坐，每坐30分钟后在床上活动双下肢5分钟。饮食上严格限制钠盐摄入，每日食盐量＜3g，告知患者避免食用咸菜、腌肉、罐头食品、酱油（每日＜10ml），烹饪时用醋、葱、姜、蒜调味替代食盐。患者初期对低盐饮食不适应，主诉“饭菜没味道”，护士与营养科沟通，调整食谱，增加冬瓜、黄瓜等利尿且口感好的蔬菜，制作清蒸鱼、凉拌菠菜等低盐菜肴，逐渐提高患者饮食依从性。（二）营养失调的护理干预个性化饮食计划制定与落实：入院后24小时内邀请营养科医师会诊，根据患者情况制定详细饮食计划：每日蛋白质55g（优质蛋白占80%），其中鸡蛋1个（约6g蛋白）、牛奶200ml（约6g蛋白）、瘦肉50g（约10g蛋白）、鱼肉50g（约10g蛋白）、豆腐100g（约8g蛋白），剩余蛋白从主食（如燕麦、米饭）中获取；每日总热量1770kcal，三餐分配为早餐500kcal（牛奶200ml、鸡蛋1个、全麦面包50g、凉拌黄瓜100g）、午餐700kcal（米饭75g、清蒸鱼50g、炒菠菜200g、番茄蛋汤1碗）、晚餐470kcal（杂粮粥1碗、瘦肉炒芹菜1份、炒白菜150g），上午10:00、下午15:00各加1次餐（苹果1个或无糖酸奶100ml，血糖控制稳定时食用）。饮食监督与指导：护士每日定时巡视病房（早餐后30分钟、午餐后30分钟、晚餐后30分钟），观察患者进食情况，询问有无偷吃高糖、高蛋白食物。入院第3天，发现患者家属偷偷给患者带豆腐脑（植物蛋白，易增加肾脏负担），护士立即制止，向家属详细讲解植物蛋白与优质蛋白的区别及饮食限制的重要性，家属表示理解并配合。同时，每日与患者沟通饮食感受，如患者诉“吃了杂粮粥后腹胀”，及时与营养科沟通，将杂粮粥中的杂粮比例降低，腹胀症状缓解。营养指标监测：每周一、周四抽血复查血白蛋白、总蛋白、血红蛋白、前白蛋白。入院时血白蛋白22g/L、总蛋白55g/L、血红蛋白115g/L、前白蛋白180mg/L；第7天血白蛋白23.5g/L、总蛋白57g/L、血红蛋白113g/L、前白蛋白195mg/L；第14天血白蛋白26.5g/L、总蛋白61g/L、血红蛋白118g/L、前白蛋白220mg/L，营养状况明显改善。（三）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与风险管理：每日上午10:00、下午16:00检查患者皮肤，重点观察双下肢水肿部位、骶尾部、足跟，用手触摸皮肤温度，按压观察有无发红、凹陷。采用Braden量表评估，入院时评分18分（轻度风险），第7天复评19分，第14天复评20分，皮肤风险等级无升高。发现双下肢水肿部位皮肤干燥时，及时涂抹无刺激的润肤露，保持皮肤滋润。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水为患者擦拭皮肤，尤其注意水肿部位，擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤。擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，不用力揉搓。患者双下肢水肿部位皮肤张力高，避免穿袜子，穿宽松、柔软的棉质病号裤，裤脚避免过紧压迫脚踝。预防受压与体位护理：指导患者每2小时翻身1次，制定翻身时间表（8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00、22:00、2:00、6:00），护士定时协助翻身，翻身时抬起患者身体，避免拖、拉、推导致皮肤擦伤。卧床时在骶尾部垫充气气垫圈（充气度以能伸入1指为宜），足跟部垫软枕，减少局部受压。患者初期因水肿导致翻身时疼痛，护士在翻身前先按摩水肿部位，动作轻柔，逐渐减轻患者不适，提高翻身依从性。静脉穿刺护理：避免在双下肢水肿部位进行静脉穿刺，优先选择双上肢粗直血管（如肘正中静脉、贵要静脉）。穿刺时使用24G小号针头，穿刺后用无菌棉球按压5-10分钟，避免按压过重导致皮肤破损。若穿刺部位出现轻微渗液，立即拔针，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁湿敷渗液部位，每次20分钟，每日3次，促进渗液吸收。患者住院期间共进行静脉穿刺5次，均选择上肢血管，无穿刺部位皮肤损伤。（四）焦虑的护理干预焦虑评估与沟通疏导：入院当天用SAS量表评估患者焦虑程度，评分58分（轻度焦虑）；第7天复评45分，第14天复评40分，焦虑情绪逐渐缓解。每日下午15:00-15:30与患者坐在床边沟通，倾听其担忧，如患者说“我糖尿病10年了，现在又得肾病，是不是以后都会这样，治不好了？”，护士耐心解释：“您目前是糖尿病肾病早期，只要严格控制血糖、血压，减少尿蛋白，肾功能就能稳定，不会很快发展到透析阶段，我们科室之前有个和您情况类似的患者，治疗后恢复得很好，现在已经正常生活了”，用真实案例增强患者信心。家庭支持与情感关怀：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑情绪，鼓励家属多陪伴患者，如患者女儿原本每周探视1次，经沟通后改为每周探视3次，每次陪伴2小时，陪患者聊天、散步，分享家庭趣事，缓解患者孤独感。同时，指导家属避免在患者面前谈论“病情严重”“治疗费用高”等话题，给予患者积极的心理暗示。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气4秒，使腹部隆起，屏气2秒，再用口缓慢呼气6秒，使腹部凹陷，重复10次为1组，每日上午9:00、下午17:00各训练1组。护士先示范动作，再指导患者练习，纠正不正确的呼吸方式，训练时播放轻柔的轻音乐，帮助患者放松。患者反馈“做了深呼吸后，心里没那么慌了，睡眠也变好了”。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：每周二、周五下午14:00-14:30开展健康宣教，采用PPT讲解（内容包括糖尿病肾病的发病机制、临床表现、治疗流程）+视频播放（10分钟，展示疾病治疗与护理过程）+互动提问的方式。宣教后提问患者“水肿的原因是什么”“糖尿病肾病的治疗目标是什么”，患者能正确回答“水肿是因为蛋白质从尿里丢了，血液里蛋白少了，水分跑到组织里”“治疗目标是控制血糖、血压，减少尿蛋白”，说明患者对疾病知识掌握良好。用药指导：制作“用药指导卡片”，列出患者所用药物：①门冬胰岛素30注射液：餐前30分钟皮下注射，剂量早12U、晚10U，不良反应为低血糖（出现心慌、出汗、手抖时，立即吃1块糖或喝半杯糖水）；②呋塞米注射液：静脉注射，20mg每12小时1次，不良反应为低钾血症（乏力、腹胀）；③氯化钾缓释片：口服，0.5g每日3次，饭后服用；④缬沙坦片：口服，80mg每日1次，晨起服用，不良反应为头晕（起身时缓慢）；⑤阿托伐他汀钙片：口服，20mg每晚1次，不良反应为肌肉疼痛（出现时及时告知医护人员）。护士每日服药前向患者重复1种药物的用法和不良反应，确保患者掌握。自我管理指导：指导患者出院后自我监测方法：①血压：每日早晚各测1次，取坐位，休息5分钟后测量，记录数据，目标值＜140/90mmHg；②血糖：空腹及三餐后2小时各测1次，目标值空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；③尿量：每日记录总尿量，若尿量突然减少（＜1000ml/d）或增多，及时就医；④体重：每周测1次，若体重突然增加＞2kg/周，提示水肿加重。发放“自我监测记录表”，指导患者填写，护士每周通过电话随访查看记录情况，及时纠正错误。（六）潜在并发症的护理干预