智齿拔除协议书

智齿拔除协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方需要拔除智齿，乙方具备提供智齿拔除医疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方智齿拔除事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述乙方为甲方提供智齿拔除医疗服务。具体智齿情况如下：[详细描述智齿的位置、数量、生长状态等信息]乙方应按照医疗卫生行业的规范和标准，运用专业的技术和设备，为甲方安全、有效地拔除智齿，并提供术后必要的护理指导和建议。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解智齿拔除手术的相关流程、风险、注意事项等信息。有权要求乙方按照本协议约定及医疗卫生行业规范提供服务。在手术过程中，如出现不适或异常情况，有权向乙方提出询问和要求合理处置。2.义务向乙方如实告知自身健康状况、过敏史、疾病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查和准备工作，如支付检查费用、遵循术前饮食和作息要求等。按照本协议约定及时支付服务费用。严格遵守乙方制定的术后护理指导和注意事项，如有疑问及时与乙方沟通。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并对甲方提供信息的真实性进行核实。按照本协议约定及医疗卫生行业规范收取服务费用。根据甲方的具体情况，制定合理的手术方案，并有权根据实际手术过程中的情况进行必要的调整，但应及时告知甲方。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，并确保参与手术的医护人员具备相应的资质和经验。向甲方详细说明智齿拔除手术的流程、风险、注意事项等信息，保障甲方知情权。按照医疗卫生行业规范和标准，为甲方提供安全、有效的智齿拔除医疗服务。在手术过程中，密切关注甲方的身体状况，采取必要的措施确保手术顺利进行，并妥善处理可能出现的突发情况。术后为甲方提供必要的护理指导和建议，告知甲方可能出现的并发症及应对方法，定期对甲方进行回访。三、服务费用及支付方式1.服务费用本次智齿拔除服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含手术费、麻醉费、一次性医用耗材费、术后护理费等乙方为完成智齿拔除服务所需的全部费用，但不包括甲方因个人原因额外要求的特殊检查、治疗费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日向乙方支付定金人民币[X]元（大写：[大写定金金额]）；在智齿拔除手术完成且乙方确认甲方身体状况稳定后，甲方应向乙方支付剩余款项人民币[X]元（大写：[大写剩余金额]）。乙方应在收到甲方每笔款项后，向甲方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实告知自身健康状况等重要信息，导致乙方在不知情的情况下进行手术，由此引发的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方已支付的定金不予退还，乙方有权要求甲方按照本协议约定支付全部服务费用。2.若甲方未按照本协议约定及时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金，同时乙方有权解除本协议，已支付的定金不予退还。甲方应按照乙方实际提供服务的情况，向乙方支付相应的服务费用。3.若甲方违反乙方制定的术后护理指导和注意事项，导致出现不良后果或并发症，乙方不承担责任，但乙方应积极协助甲方进行后续治疗，所需费用由甲方自行承担。（二）乙方违约责任1.若乙方不具备合法有效的医疗机构执业许可证或参与手术的医护人员不具备相应资质，甲方有权解除本协议，乙方应立即退还甲方已支付的全部费用，并按照服务费用总额的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方未按照医疗卫生行业规范和标准为甲方提供服务，导致甲方身体受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等一切因乙方违约行为给甲方造成的损失。同时，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并按照服务费用总额的[X%]向甲方支付违约金。3.若乙方未按照本协议约定向甲方详细说明手术相关信息，侵犯甲方知情权，甲方有权要求乙方作出解释说明，并视情况要求乙方承担相应的违约责任，违约责任的承担方式由双方协商确定，但乙方应确保甲方的合法权益得到保障。4.若乙方未按照本协议约定及时进行回访或提供术后护理指导，甲方有权要求乙方改正，并可要求乙方按照服务费用总额的[X%]支付违约金。若因乙方未履行上述义务导致甲方出现健康问题，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法