拔牙手术协议书

拔牙手术协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因牙齿相关问题需要进行拔牙手术，乙方具备提供拔牙手术服务的专业资质和能力，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受拔牙手术事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物或服务具体描述1.拔牙部位：甲方[具体牙齿部位]的[X]颗牙齿需要拔除，具体牙齿信息如下：第[X]磨牙：牙位[具体牙位标识]，龋坏程度[详细描述龋坏情况，如浅龋、中龋、深龋等]，牙周状况[描述牙龈、牙槽骨等牙周组织情况]。……（如有多颗牙齿，依次详细描述）2.手术方式：乙方将根据甲方牙齿的具体情况，采用[具体手术方式，如局部麻醉下拔牙、无痛拔牙技术等]进行拔牙手术。手术过程中，乙方将使用符合医疗卫生标准的器械和材料，确保手术的安全和有效性。3.术前检查：乙方应在手术前对甲方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片拍摄、血常规、凝血功能检查等，以评估甲方的身体状况和牙齿情况，确定是否适合进行拔牙手术。如检查结果显示甲方存在不利于手术的因素，乙方应及时告知甲方，并根据具体情况提供相应的建议和治疗方案。4.术后护理指导：手术后，乙方应向甲方提供详细的术后护理指导，包括伤口清洁、饮食注意事项、疼痛处理方法等，以帮助甲方尽快恢复。乙方还应告知甲方术后可能出现的并发症及应对措施，如出血、感染、肿胀等，确保甲方能够及时发现并处理异常情况。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解拔牙手术的详细过程、风险、注意事项等信息，并要求乙方提供必要的解释和说明。有权选择是否接受乙方提供的手术方案和建议，但应自行承担因拒绝合理建议而可能产生的不利后果。在手术过程中，如因乙方的过错导致甲方人身损害或其他不良后果，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务向乙方如实告知本人的健康状况、过敏史、用药史等相关信息，如因隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，甲方应自行承担责任。按照乙方的要求进行术前检查和准备工作，如按时服药、保持口腔清洁等。积极配合乙方的手术操作，遵守手术过程中的各项规定和要求，不得擅自干扰手术进行。按照乙方的收费标准和支付方式，按时足额支付手术费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议的约定履行义务，包括如实告知健康信息、按时支付费用等。在手术前，如发现甲方的身体状况不适合进行拔牙手术，有权拒绝为甲方实施手术，并及时告知甲方原因及可能的风险。根据甲方的牙齿情况和身体状况，制定合理的手术方案，并有权按照该方案进行手术操作。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并落实拔牙手术的质量控制措施，确保手术的安全和质量。配备具备相应资质和经验的医护人员进行手术操作，并确保医护人员在手术过程中尽到合理的注意义务。向甲方充分说明拔牙手术的相关信息，包括手术过程、风险、注意事项等，确保甲方在充分了解的情况下做出同意手术的决定。对甲方的个人信息和病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或甲方书面同意的除外。在术后对甲方进行必要的随访和观察，及时了解甲方的恢复情况，并根据需要提供进一步的治疗建议或指导。三、费用及支付方式1.手术费用：本次拔牙手术的总费用为人民币[X]元整，该费用包含手术费、术前检查费、术后护理费等乙方为甲方提供拔牙手术服务所需的全部费用，但不包括可能因手术并发症等特殊情况产生的额外费用。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元整。剩余费用人民币[X]元整，甲方应在拔牙手术完成后[X]个工作日内支付完毕。3.费用调整：如因甲方牙齿情况发生重大变化或手术过程中出现意外情况导致手术难度增加，需要额外增加手术费用的，乙方应在手术前及时告知甲方，并经甲方书面同意后进行调整。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的全部损失。若甲方违反如实告知义务，隐瞒或不实告知健康状况、过敏史、用药史等相关信息，导致手术出现不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。若甲方擅自干扰手术进行，导致手术无法顺利完成或出现不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供必要的解释和说明、未对甲方进行全面的术前检查、未按照医疗卫生管理法律和诊疗护理规范进行手术操作等，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。若乙方泄露甲方的个人信息或病历资料，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失、精神损害抚慰金等。若乙方未按照本协议约定的时间和方式进行手术，每逾期一日，应按照手术费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的预付款及承担因此给甲方造成的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日