儿科小儿哮喘急性发作管理指南

儿科小儿哮喘急性发作管理指南演讲人：日期:CONTENTS目录01疾病概述与识别02严重程度分级评估03急诊处理流程04药物治疗方案05住院管理要点06出院与健康教育01疾病概述与识别PART哮喘急性发作是指患儿喘息、咳嗽、胸闷或呼吸困难等症状突然加重或持续恶化，通常伴随呼气流量下降，需紧急干预以缓解症状。症状突然加重或持续恶化急性发作的核心病理机制为气道炎症反应加剧和支气管平滑肌痉挛，导致气道狭窄、黏液分泌增多，进而引发通气功能障碍。气道炎症与支气管痉挛根据症状频率、夜间发作情况、活动受限程度及肺功能指标（如FEV1或PEF），将急性发作分为轻度、中度、重度和危重度，以指导治疗决策。需分级评估严重程度010203哮喘急性发作定义呼吸系统症状听诊可闻及双肺弥漫性哮鸣音，危重时呼吸音减弱甚至消失；血氧饱和度降低（<92%），血气分析可能显示低氧血症或高碳酸血症。体征与辅助检查异常非典型表现需警惕部分婴幼儿可能仅表现为慢性咳嗽或运动后气促，需结合病史及支气管激发试验等辅助检查明确诊断。患儿表现为反复喘息（呼气相延长伴哮鸣音）、咳嗽（夜间或清晨加重）、胸闷及呼吸困难（严重时可出现三凹征或发绀）。典型临床表现常见诱发因素环境暴露因素包括室内外过敏原（尘螨、花粉、宠物皮屑）、空气污染（PM2.5、二氧化氮）、冷空气吸入以及烟草烟雾暴露，这些因素可直接刺激气道黏膜引发炎症反应。其他系统性诱因剧烈运动、情绪波动（如大哭大笑）、胃食管反流以及气候变化（湿度、气压突变）均可通过神经反射或机械刺激途径触发急性发作。感染与药物因素病毒性呼吸道感染（如鼻病毒、RSV）是儿童急性发作的主要诱因；非甾体抗炎药（如阿司匹林）或β受体阻滞剂可能诱发敏感患儿症状加重。02严重程度分级评估PART患儿表现为呼吸频率略高于同龄正常范围，但无明显呼吸困难或辅助呼吸肌参与，血氧饱和度维持在正常水平或仅轻微下降。轻中度发作标准呼吸频率轻度增快患儿仍能进行轻度活动，如行走或说话，但可能出现活动后气促或咳嗽加重，夜间症状可能影响睡眠质量但未导致完全无法入睡。可进行日常活动双肺可闻及散在哮鸣音，但哮鸣音范围较局限，呼气相延长不明显，无显著呼吸音减弱或消失。肺部听诊特征重度发作指征肺部听诊异常双肺广泛哮鸣音或呼吸音显著减弱甚至消失，提示严重气道阻塞或通气不足，可能伴随心率增快和血压波动。活动严重受限患儿因呼吸困难无法完成日常活动，如说话困难或仅能单字表达，喜坐位或前倾体位，烦躁不安或嗜睡。显著呼吸窘迫患儿表现为明显呼吸困难，呼吸频率显著增快，出现鼻翼扇动、三凹征等辅助呼吸肌参与呼吸的表现，血氧饱和度明显下降需氧疗维持。意识状态改变患儿表现为呼吸浅慢或不规则，哮鸣音消失（沉默肺），血氧饱和度持续低于临界值，动脉血气分析显示严重低氧或高碳酸血症。呼吸衰竭征象循环系统受累患儿出现心率失常、血压下降或休克表现，提示病情进展至濒危状态，需立即进行高级生命支持。患儿出现意识模糊、嗜睡或昏迷，提示严重低氧血症或高碳酸血症，可能伴随皮肤苍白或发绀，需紧急干预。危重状态识别03急诊处理流程PART初始快速评估通过评估呼吸频率、辅助呼吸肌使用情况、血氧饱和度及意识状态，明确患儿属于轻度、中度、重度或危重度发作，以指导后续治疗优先级。症状严重程度分级病史采集重点体格检查关键指标需快速了解既往哮喘发作频率、住院史、当前用药情况（如吸入性糖皮质激素使用情况）及可能的诱因（如过敏原暴露或呼吸道感染）。重点关注三凹征、哮鸣音特征（如减弱或消失提示气道严重阻塞）、心率及皮肤黏膜颜色（发绀提示严重缺氧）。氧疗实施规范目标氧饱和度范围维持血氧饱和度≥94%，对于低氧血症患儿需通过鼻导管或面罩给予湿化氧气，避免长时间高浓度氧疗导致二氧化碳潴留风险。氧疗设备选择轻中度患儿可采用鼻导管（流量1-2L/min），重度患儿需使用储氧面罩或高流量氧疗系统，确保氧合效果稳定。动态监测与调整每15-30分钟监测一次血氧及临床表现，根据患儿反应调整氧流量或切换氧疗方式，避免氧中毒或治疗不足。通过雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）或特布他林，每20分钟重复一次，连续3次后评估疗效，严重者可联合异丙托溴铵增强支气管扩张作用。支气管扩张剂应用首选短效β2受体激动剂（SABA）雾化吸入需使用面罩或咬嘴，确保药物有效沉积；无雾化条件时可采用加压定量吸入器（pMDI）加储雾罐，但需指导患儿正确呼吸配合。给药途径优化警惕心动过速、震颤及低钾血症等副作用，尤其对于频繁给药或合并心血管疾病的患儿，需密切监测心电图及电解质水平。不良反应监测04药物治疗方案PART短效β2激动剂用法雾化吸入优先静脉给药限制定量气雾剂配合储雾罐短效β2激动剂（如沙丁胺醇）首选雾化吸入给药，通过支气管直接作用快速缓解气道痉挛，推荐初始剂量为2.5mg/次，必要时可重复给药。对于无法配合雾化治疗的患儿，可使用定量气雾剂联合储雾罐，确保药物有效沉积于下呼吸道，单次喷吸剂量为100μg，间隔20分钟重复使用。仅在雾化吸入无效或患儿出现严重呼吸衰竭时考虑静脉注射β2激动剂，需严格监测心率及血钾水平以避免心律失常等不良反应。全身性糖皮质激素选择口服与静脉等效性泼尼松龙或甲泼尼龙口服与静脉注射在疗效上无显著差异，推荐口服为首选，剂量为1-2mg/kg/天（最大40mg），疗程3-5天。早期足量应用糖皮质激素应在哮喘发作早期足量使用，通过抑制炎症反应降低气道高反应性，缩短症状持续时间并减少复发风险。长效制剂禁忌避免使用地塞米松等长效糖皮质激素，因其半衰期长可能导致下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，增加不良反应发生率。异丙托溴铵与短效β2激动剂联用可增强支气管扩张效果，尤其适用于中重度发作患儿，雾化剂量为250μg/次，每20分钟重复1次。协同支气管扩张作用抗胆碱能药物通过阻断M受体抑制气道黏液过度分泌，改善通气功能，但需警惕口干、尿潴留等副作用。减少黏液分泌合并青光眼或前列腺肥大的患儿需评估风险后使用，必要时调整剂量或监测相关指标。特殊人群慎用抗胆碱能药物联用05住院管理要点PART持续雾化治疗频率联合抗胆碱能药物对于中重度发作患儿，建议每6-8小时联合雾化异丙托溴铵，增强支气管扩张效果并减少黏液分泌。β2受体激动剂雾化频率根据患儿病情严重程度，初始阶段每20分钟至1小时重复一次雾化吸入，症状缓解后逐渐延长间隔至每4-6小时一次，确保支气管持续舒张。雾化后评估与调整每次雾化治疗后需评估患儿呼吸频率、血氧饱和度及喘息程度，动态调整给药频率，避免过度治疗或疗效不足。生命体征监护参数定时测量心率（警惕心动过速>160次/分）及血压，注意有无奇脉（提示严重气道阻塞），必要时进行心电图监护。心血管指标对氧疗无效或意识状态改变的患儿，需紧急检测动脉血气，重点关注PaCO2（>45mmHg提示呼吸衰竭）和pH值。血气分析指征治疗无效应对策略升级静脉药物治疗若雾化治疗1-2小时后症状无改善，需静脉注射糖皮质激素（如甲强龙）及硫酸镁，同时评估是否需启动静脉β2激动剂。无创通气支持对难治性病例，立即召集呼吸科、ICU团队会诊，讨论气管插管指征及机械通气策略，避免延误抢救时机。对合并Ⅱ型呼吸衰竭的患儿，应尽早采用BiPAP通气，参数设置以改善氧合和降低CO2潴留为目标。多学科会诊流程06出院与健康教育PART出院标准判定用药效果达标支气管扩张剂使用频率降至每4-6小时一次以下，且无需额外辅助通气支持（如氧疗）。临床症状稳定患儿呼吸频率恢复正常，无喘息、气促或呼吸困难表现，血氧饱和度持续维持在安全范围（≥95%）。家长监护能力评估监护人已掌握基础哮喘症状识别、急救药物使用方法及紧急就医指征，具备家庭护理能力。家庭用药指导药物不良反应监测告知常见副作用如声音嘶哑（ICS）或心悸（SABA），并指导漱口、间隔用药等预防措施。03明确短效β2受体激动剂（SABA）的应急使用场景、单次剂量上限及24小时内最大使用频次，避免药物滥用导致不良反应。02急救药物备用方案控制药物规范使用详细指导吸入性糖皮质激素（ICS）或白三烯调节剂的每日剂量、吸入技巧及注意事项，强调长期规律用药的必要性。01定期清洁家居环境以减少尘螨