肾内科肾功能衰竭管理方案

演讲人：日期:肾内科肾功能衰竭管理方案目录CATALOGUE01概述与分类02诊断与评估03治疗原则04药物治疗管理05非药物治疗方法06长期随访与教育PART01概述与分类肾功能衰竭定义肾功能衰竭是指肾脏因各种原因导致其滤过、排泄、内分泌及调节水电解质平衡等功能严重受损或完全丧失的病理状态。生理功能丧失表现为血肌酐、尿素氮等代谢废物无法有效排出，引发全身性中毒症状，如恶心、乏力、水肿等。代谢废物蓄积根据肾小球滤过率（GFR）分为1-5期，其中GFR<15ml/min/1.73m²为终末期肾病（ESRD），需替代治疗。分期标准急性肾损伤（AKI）病程超过3个月，呈渐进性发展，多由糖尿病肾病、高血压肾病等引起，最终需透析或移植。慢性肾脏病（CKD）鉴别要点AKI常有少尿、电解质紊乱，而CKD伴贫血、骨代谢异常等慢性并发症。起病急骤，病程短（数小时至数周），常见于休克、药物中毒或严重感染，部分患者肾功能可逆。急性与慢性分类常见病因分析肾前性因素有效循环血量不足（如脱水、心衰）或肾血管收缩（如NSAIDs药物），占AKI的60%-70%。肾性因素结石、肿瘤或前列腺增生导致尿路梗阻，需影像学确诊并及时解除梗阻以恢复肾功能。肾小球肾炎、间质性肾炎、急性肾小管坏死（ATN），多与免疫、感染或毒素直接损伤相关。肾后性梗阻PART02诊断与评估患者可能出现少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h），伴随下肢或颜面水肿，提示肾小球滤过率下降及水钠潴留。表现为高钾血症（肌无力、心律失常）、代谢性酸中毒（深大呼吸、嗜睡）及低钙血症（手足抽搐、Chvostek征阳性）。包括贫血（乏力、苍白）、高血压（头痛、视物模糊）及尿毒症症状（食欲减退、皮肤瘙痒、意识障碍）。急性肾衰常伴突发少尿和血肌酐快速上升，慢性肾衰则存在长期贫血、肾性骨病和双侧肾脏萎缩特征。临床表现识别尿量异常与水肿电解质紊乱症状全身性并发症急性与慢性鉴别实验室检查指标肾功能核心指标血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高是主要标志，需计算估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能分期（CKD1-5期）。电解质与血气分析重点关注血钾（>5.5mmol/L需紧急处理）、血钙磷代谢异常（继发性甲旁亢相关指标）及动脉血气（pH<7.35提示酸中毒）。尿检与蛋白定量尿常规可见管型、红细胞或白细胞，24小时尿蛋白定量>3.5g提示肾病综合征范围蛋白尿。贫血与炎症标记物血红蛋白<100g/L伴促红细胞生成素（EPO）降低，C反应蛋白（CRP）升高提示微炎症状态。用于鉴别肾血管病变（如肾动脉狭窄）、占位性病变或复杂解剖异常，但需警惕造影剂肾病风险。CT/MRI增强扫描肾动态显像（ECT）可定量分侧肾功能，肾图曲线有助于判断尿路梗阻或肾动脉灌注不足。放射性核素检查01020304为首选无创检查，可评估肾脏大小（慢性肾衰者双肾长径<8cm）、皮质厚度及有无梗阻（如肾积水、结石）。肾脏超声检查针对急性肾损伤病因不明或肾病综合征患者，通过光镜、免疫荧光及电镜明确病理类型（如IgA肾病、膜性肾病）。肾活检病理学影像学诊断方法PART03治疗原则基本治疗目标设定通过控制血压、血糖、蛋白尿等关键指标，降低肾脏负担，减缓肾小球滤过率下降速度，推迟透析或移植时间。延缓肾功能恶化严格监测血钾、血钠、血钙及血磷水平，及时纠正高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的电解质紊乱。肾功能衰竭患者常合并心血管疾病，需通过血脂管理、抗血小板治疗等手段减少心梗、心衰等事件发生。维持水电解质平衡针对贫血、骨矿物质代谢异常等并发症进行干预，减轻疲劳、瘙痒等症状，提高患者日常活动能力。改善患者生活质量01020403降低心血管事件风险药物治疗策略降压药物选择优先选用ACEI/ARB类药物，在控制高血压的同时减少蛋白尿，但需密切监测肾功能和血钾水平。纠正贫血的药物治疗应用促红细胞生成素（EPO）联合铁剂治疗肾性贫血，目标血红蛋白维持在100-120g/L以避免输血需求。调节钙磷代谢使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）控制高磷血症，配合活性维生素D及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进。利尿剂与容量管理对于水肿患者，阶梯式使用袢利尿剂（如呋塞米），必要时联合噻嗪类利尿剂，但需警惕电解质紊乱和耳毒性。非药物干预措施制定低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、高热量饮食方案，补充酮酸制剂以维持正氮平衡，限制钠、钾、磷的摄入。个体化营养支持组建多学科团队（包括心理医生、社工）帮助患者应对疾病焦虑，提供医疗保险、职业康复等资源信息。心理与社会支持对于CKD4-5期患者，提前评估并建立动静脉内瘘或腹膜透析导管，避免紧急透析时中心静脉置管的相关并发症。透析通路规划010302根据患者心肺功能设计低强度有氧运动（如步行、游泳），改善肌肉萎缩和心肺耐力，每周3-5次，每次20-30分钟。运动康复计划04PART04药物治疗管理根据患者肾功能分期、合并症及耐受性，制定差异化血压控制目标，优先选择ACEI/ARB类药物以兼顾肾脏保护作用。个体化降压目标设定对于难治性高血压，可采用钙通道阻滞剂联合利尿剂或β受体阻滞剂，需密切监测血钾及肾功能变化。联合用药策略依据患者GFR水平调整药物剂量，避免药物蓄积导致的低血压或肾功能进一步恶化。动态调整用药剂量血压控制方案高钾血症管理通过活性维生素D类似物及磷结合剂（如碳酸镧）调节血磷水平，预防继发性甲状旁腺功能亢进。钙磷代谢紊乱纠正酸碱平衡维持针对代谢性酸中毒，口服碳酸氢钠或枸橼酸钠溶液，目标维持血清HCO₃⁻在22-26mmol/L范围。采用钾结合剂（如聚苯乙烯磺酸钠）紧急降钾，长期需限制高钾食物摄入并优化RAAS抑制剂使用。电解质平衡调节根据血红蛋白水平皮下注射重组人EPO，初始剂量为50-100U/kg每周，逐步调整至目标Hb110-120g/L。促红细胞生成素（EPO）应用静脉注射铁剂（如蔗糖铁）优先于口服铁剂，要求转铁蛋白饱和度≥20%、血清铁蛋白≥100ng/mL。铁剂补充方案仅在Hb<70g/L或伴有严重症状时考虑输血，避免多次输血导致的铁过载和致敏风险。输血指征把控贫血纠正方法PART05非药物治疗方法低蛋白饮食控制根据患者肾功能分期制定个性化蛋白质摄入方案，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），减少非必需氨基酸摄入以减轻肾脏负担。需定期监测血尿素氮和肌酐水平，动态调整蛋白质供给量。饮食营养指导电解质与水分管理严格限制高钾食物（如香蕉、土豆）摄入，避免高磷血症风险；根据尿量及水肿情况调整每日饮水量，合并心衰患者需采用分级限水策略。热量与维生素补充保证充足热量供应（30-35kcal/kg/d），以碳水化合物和脂肪为主；补充水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D，纠正钙磷代谢紊乱。适用于急性或慢性肾功能衰竭患者，通过体外循环清除毒素和多余水分。需评估血管通路条件（如动静脉瘘成熟度），每周3次、每次4小时为标准方案，注意防治低血压和失衡综合征。透析技术选择血液透析（HD）利用腹膜作为半透膜进行持续性透析，适合居家操作。需严格培训患者导管护理技术，预防腹膜炎；根据腹膜转运特性选择CAPD或APD模式，定期评估透析充分性。腹膜透析（PD）结合HD与PD优势，如夜间间歇性腹膜透析联合日间短时血液透析，适用于残余肾功能快速下降或心血管状态不稳定的特殊患者群体。杂合式透析方案生活方式调整建议心理社会支持开展认知行为疗法缓解焦虑抑郁，建立患者互助小组；指导家属参与照护，优化家庭支持系统以提升治疗依从性。03提供尼古丁替代疗法或药物辅助戒烟，降低心血管事件风险；酒精摄入限制为男性每日≤2标准杯、女性≤1杯，避免加重肝脏代谢负担。02戒烟与限酒干预运动康复计划制定低至中等强度有氧运动（如步行、游泳），每周150分钟，改善心肺功能；结合抗阻训练预防肌肉萎缩，避免剧烈运动引发横纹肌溶解。01PART06长期随访与教育肾功能动态评估通过定期检测血清肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）等指标，评估肾功能变化趋势，及时调整治疗方案。电解质与酸碱平衡监测重点关注血钾、血钙、血磷及碳酸氢盐水平，预防高钾血症、低钙血症及代谢性酸中毒等并发症。贫血与营养状态检查定期检测血红蛋白、铁代谢指标及血清白蛋白，评估贫血程度及营养状况，指导促红细胞生成素或营养干预。心血管风险筛查监测血压、血脂及心脏超声等指标，评估心血管疾病风险，降低心力衰竭及动脉粥样硬化发生率。定期监测指标并发症预防策略控制高血压与蛋白尿通过ACEI/ARB类药物联合限盐饮食，延缓肾功能恶化并减少心血管事件风险。预防矿物质骨代谢异常使用磷结合剂、活性维生素D及钙剂调节钙磷代谢，避免继发性甲状旁腺功能亢进及骨病。感染防控措施加强疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免导管相关感染，定期筛查潜在感染灶。容量负荷管理严格限制水钠摄入，结合利尿剂或透析治疗，预防肺水肿及急性左心衰