急诊科急性心肌梗死紧急护理指南

急诊科急性心肌梗死紧急护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断确认03紧急处理措施04药物管理05并发症预防06后续护理与转诊01初步评估与识别01初步评估与识别PART症状快速识别患者常表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心等症状，需与心绞痛、主动脉夹层等疾病鉴别。典型胸痛特征部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能仅表现为呼吸困难、乏力或上腹痛，需高度警惕不典型心肌梗死表现。非典型症状识别观察是否合并心律失常、低血压或休克体征，这些症状可能提示大面积心肌梗死或并发症。伴随症状评估010203心血管危险因素筛查记录患者近期抗血小板药物、抗凝药物使用情况，以及对比剂过敏史，为后续治疗决策提供依据。用药史与过敏史症状持续时间与演变明确胸痛发作时间、频率及缓解方式，持续超过20分钟不缓解需优先考虑急性心肌梗死。重点询问高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史及家族早发冠心病史，这些因素显著增加心肌梗死风险。病史简要采集立即连接12导联心电图，动态监测ST段抬高或压低、T波倒置等缺血性改变，识别恶性心律失常（如室颤）。持续心电监护每5-10分钟测量血压，维持收缩压≥90mmHg；血氧饱和度低于90%时需给予氧疗，避免过度氧合。血压与血氧管理监测呼吸频率及意识水平，急性肺水肿或心源性休克时可出现呼吸急促、嗜睡或烦躁等表现。呼吸与意识状态评估生命体征监测02诊断确认PARTST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），伴或不伴病理性Q波形成，需结合临床症状判断。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现心律失常识别心电图检查标准ST段压低≥0.5mm或T波倒置，可能伴随动态变化，需结合心肌标志物结果综合评估。心电图可检出室性早搏、房室传导阻滞等并发症，为后续治疗提供依据。心肌损伤后1-3小时内升高，持续7-10天，是诊断心肌梗死的金标准，需动态监测以评估病情进展。心肌标志物检测肌钙蛋白（cTn）特异性检测虽特异性低于肌钙蛋白，但可用于早期（6小时内）筛查或判断再梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断LDH在晚期诊断中具有一定价值，肌红蛋白敏感性高但特异性低，需结合其他指标分析。乳酸脱氢酶（LDH）与肌红蛋白应用影像学辅助评估超声心动图检查实时评估心室壁运动异常、瓣膜功能及心包积液，辅助定位梗死区域及并发症（如室间隔穿孔）。心脏磁共振（CMR）对心肌水肿、纤维化及微循环障碍具有高分辨率，适用于疑难病例或预后评估。冠状动脉CTA或造影明确冠状动脉狭窄或闭塞部位，为血运重建（PCI或搭桥）提供解剖学依据，需在病情稳定后优先完成。03紧急处理措施PART对于血氧饱和度低于90%或存在呼吸困难的患者，立即给予2-4L/min鼻导管吸氧，以改善心肌缺氧状态，避免组织损伤进一步加重。低流量氧疗标准若患者出现严重低氧血症（SpO2<85%）、休克或肺水肿，需采用面罩吸氧（6-10L/min）或无创通气，同时密切监测血气分析结果。高流量氧疗适应症避免长时间高浓度氧疗（FiO2>60%），以防氧自由基损伤血管内皮细胞，加重心肌再灌注损伤。氧疗禁忌与风险010203氧气疗法启动疼痛控制方案硝酸甘油应用舌下含服硝酸甘油0.4mg，每5分钟重复一次（最多3次），可扩张冠状动脉并减轻心脏前负荷，需监测血压以防低血压发生。阿片类药物选择保持患者半卧位、安静环境及心理安抚，减少交感神经兴奋对心肌耗氧量的影响。吗啡2-4mg静脉注射为首选，能有效缓解胸痛及焦虑，但需警惕呼吸抑制和恶心呕吐等副作用，必要时联合止吐药使用。非药物辅助措施抗凝治疗应用抗凝联合抗血小板策略在PCI术前需联合阿司匹林与P2Y12抑制剂（如氯吡格雷），形成“双抗”治疗以降低支架内血栓形成风险。肝素静脉推注初始剂量60-70U/kg（最大5000U），维持APTT在50-70秒，用于抑制血栓扩展，需定期监测凝血功能及血小板计数以防肝素诱导的血小板减少症（HIT）。新型口服抗凝药替代对肝素禁忌者可采用利伐沙班或阿哌沙班，但需评估肾功能及出血风险，严格遵循剂量调整指南。04药物管理PART阿司匹林负荷剂量应用立即给予患者阿司匹林咀嚼片以快速抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，需注意观察患者有无胃肠道不良反应或过敏反应。P2Y12受体抑制剂联合治疗在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛，通过双重抗血小板作用进一步减少冠状动脉内血栓进展，需根据患者肾功能调整剂量。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂辅助治疗对于高危患者或拟行介入治疗者，可静脉使用替罗非班等药物以强化抗血小板效果，需密切监测出血倾向。抗血小板药物使用通过激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血酶生成，需根据体重调整剂量并定期监测APTT值以确保治疗窗内有效性。普通肝素静脉输注如依诺肝素，具有更稳定的药代动力学特性，适用于非介入治疗患者的抗凝需求，无需频繁监测凝血功能。低分子肝素皮下注射对于特定合并房颤的患者，可考虑利伐沙班等药物，但需严格评估出血风险并避免与双重抗血小板联用。直接口服抗凝药限制性使用抗凝药物选择溶栓治疗实施纤维蛋白特异性溶栓剂应用如阿替普酶，需在发病早期静脉推注以快速溶解冠状动脉内血栓，用药后持续心电监护观察再灌注心律失常。非纤维蛋白特异性溶栓剂备选链激酶适用于经济条件有限且无过敏史患者，但可能引起全身纤溶状态增加出血风险。溶栓后抗凝衔接管理溶栓成功后需立即启动肝素抗凝以预防血栓再形成，并过渡至长期抗栓治疗方案。05并发症预防PART持续心电监护定期检测血钾、血镁水平，纠正低钾血症或低镁血症，避免因电解质紊乱诱发致命性心律失常。电解质平衡管理抗心律失常药物预案备好胺碘酮、利多卡因等急救药物，制定个体化用药方案，确保快速应对突发性心律失常事件。对急性心肌梗死患者实施24小时动态心电监测，重点关注ST段变化及室性心律失常（如室速、室颤），及时识别恶性心律失常征兆。心律失常监控心力衰竭预防血流动力学评估血管扩张剂应用容量负荷控制通过床旁超声心动图监测左心室射血分数（LVEF），评估心肌收缩功能，早期发现心功能减退迹象。严格记录出入量，限制钠盐摄入，合理使用利尿剂（如呋塞米）减轻心脏前负荷，避免肺淤血加重。对高危患者静脉滴注硝酸甘油或硝普钠，降低心脏后负荷，改善冠状动脉灌注及心肌氧供需平衡。休克风险管理监测血压、尿量、乳酸水平及意识状态，识别心源性休克的代偿期表现（如皮肤湿冷、脉压差缩小）。早期识别休克征象联合心血管内科、重症医学科制定综合治疗方案，包括血运重建（PCI或溶栓）以改善心肌缺血，降低休克进展风险。多学科协作干预对低血压患者使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素），必要时启动主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。循环支持措施06后续护理与转诊PART持续生命体征监测转运过程中需持续监测患者心电图、血压、血氧饱和度及呼吸频率，确保血流动力学稳定，及时发现心律失常或低血压等并发症。重症监护单元转移设备与药物准备转运前需确认便携式除颤仪、急救药品（如阿托品、肾上腺素）及氧气供应设备齐全，以应对突发心脏骤停或休克等紧急情况。团队协作与交接转运团队应包括至少一名具备高级心血管生命支持（ACLS）资质的医护人员，并与重症监护单元提前沟通患者病情、用药史及当前治疗方案。心导管室准备术前评估与检查多学科协作器械与耗材准备需完成凝血功能、肾功能及心肌酶谱等实验室检查，评估患者是否适合接受冠状动脉造影或介入治疗，排除禁忌证如活动性出血或造影剂过敏。确保导管室配备冠状动脉导丝、球囊支架、血栓抽吸装置等介入器械，并备齐抗凝药物（如肝素）和抗血小板药物（如替格瑞洛）。心内科、麻醉科及护理团队需提前协调，制定个性化手术方案，明确术中可能需要的循环支持措施（如IABP或ECMO）。详细解释抗血小板药物（如阿司匹林）、β受体阻滞剂及他汀