急诊科外伤后休克护理手册

急诊科外伤后休克护理手册演讲人：日期:目录CATALOGUE02护理评估流程03急救干预措施04监测与管理要点05并发症预防策略06出院与康复指导01休克基础概述01休克基础概述PART休克定义与分类休克定义休克是由于有效循环血容量锐减、组织灌注不足导致的细胞代谢紊乱和功能损害的病理生理过程，表现为血压下降、心率增快、尿量减少及意识障碍等。01低血容量性休克常见于外伤后大出血、严重脱水或烧伤，因循环血量急剧减少导致组织灌注不足，需快速补液或输血纠正。分布性休克由血管张力异常（如感染性休克、过敏性休克）引起，血液重新分布至微循环，导致有效循环血量相对不足。心源性休克因心脏泵功能衰竭（如心肌梗死、严重心律失常）导致心输出量骤降，需强心药物或机械辅助支持。020304病理生理机制休克早期因代偿性血管收缩导致组织缺血缺氧，后期血管扩张、血液淤滞，引发酸中毒和DIC风险。微循环障碍损伤组织释放组胺、蛋白酶等物质，加剧血管通透性增加和毛细血管渗漏，进一步减少有效循环血量。炎症介质释放缺氧状态下细胞转为无氧代谢，乳酸堆积导致代谢性酸中毒，ATP生成减少影响钠钾泵功能，引发细胞水肿坏死。细胞代谢紊乱010302持续休克可导致肾、肝、肺等器官灌注不足，引发急性肾衰竭、ARDS或肝衰竭等连锁反应。多器官功能障碍04早期代偿期失代偿期患者表现为烦躁不安、皮肤苍白湿冷、心率增快（>100次/分）及脉压差缩小，血压可能正常或轻度下降。意识模糊或昏迷，血压显著降低（收缩压<90mmHg），尿量减少（<0.5ml/kg/h），呼吸急促伴代谢性酸中毒。临床表现特征终末期表现出现无尿、顽固性低血压、广泛出血（DIC）及多器官功能衰竭，死亡率极高。特殊体征如骨盆骨折或腹腔出血者可有腹部膨隆、移动性浊音；张力性气胸患者可出现颈静脉怒张和气管偏移。02护理评估流程PART确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致的继发性损伤。初始ABC评估气道（Airway）评估与维护观察胸廓起伏、呼吸频率及节律，评估是否存在气胸、血胸或连枷胸等胸部创伤，及时给予氧疗或机械通气支持。呼吸（Breathing）功能检查检查脉搏强弱、皮肤黏膜颜色及毛细血管再充盈时间，识别活动性出血点并加压止血，快速建立静脉通路补充血容量。循环（Circulation）状态判断生命体征监测监测心率、心律及ST段变化，识别心律失常或心肌缺血，尤其关注创伤后应激性心肌病的早期表现。持续心电监护采用无创或有创血压监测手段，每5-15分钟记录一次，警惕低血压或脉压差缩小等休克代偿期表现。动态血压跟踪维持核心体温≥36℃，避免低体温加重凝血功能障碍；通过脉搏血氧仪持续监测SpO₂，确保组织氧合指数>95%。体温与血氧饱和度管理每2小时检测动脉血乳酸水平，若乳酸>2mmol/L或清除率<10%/h，提示组织灌注不足需优化治疗方案。乳酸清除率分析采用床旁超声（eFAST）检查心包积液及心室收缩功能，排除心包填塞或创伤性心脏挫伤等危急情况。超声心动图评估通过颈内静脉或锁骨下静脉置管测量CVP，结合尿量判断容量状态，指导液体复苏速度及总量调整。中心静脉压（CVP）监测血流动力学参数评估03急救干预措施PART快速评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或托颌法开放气道，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助通气，确保氧合充足。气道评估与开放对严重呼吸困难或意识障碍患者，及时行气管插管或环甲膜穿刺术，配合呼吸机辅助通气，监测血氧饱和度及动脉血气分析。高级气道建立针对气道异物或分泌物堵塞，立即使用负压吸引装置清除，避免误吸导致肺部感染或窒息风险。异物清除与吸引呼吸道管理策略循环支持技术血流动力学监测通过中心静脉压（CVP）、有创动脉压监测及超声评估心脏功能，动态调整治疗方案，避免过度输液或心功能恶化。血管活性药物应用在容量复苏无效时，合理使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管收缩药物，以改善外周血管阻力和心输出量。快速液体复苏建立大口径静脉通路，优先输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），根据血压、心率及尿量调整输液速度，目标维持平均动脉压≥65mmHg。出血控制方法对体表活动性出血部位，采用无菌敷料持续加压包扎，必要时使用止血带（标注使用时间），避免组织缺血坏死。对内脏出血或大血管损伤，紧急联系外科团队行剖腹探查或血管结扎术，术中配合输血及凝血因子补充。静脉输注氨甲环酸等抗纤溶药物，减少失血量，同时监测凝血功能，预防弥散性血管内凝血（DIC）发生。直接压迫止血手术止血干预止血药物辅助04监测与管理要点PART实验室检查跟进血常规与凝血功能监测定期检测血红蛋白、血小板及凝血酶原时间等指标，评估失血程度及凝血状态，为输血或抗凝治疗提供依据。血气分析与电解质平衡通过动脉血气分析监测酸碱平衡、氧合状态及乳酸水平，同时追踪血钾、血钠等电解质变化，防止代谢紊乱。肝肾功能与感染指标检查转氨酶、肌酐、尿素氮等指标评估器官功能，结合C-反应蛋白、降钙素原等判断感染风险。优先使用平衡盐溶液进行初始复苏，必要时补充胶体液（如羟乙基淀粉）以维持胶体渗透压，避免组织水肿。液体复苏方案晶体液与胶体液选择根据失血量及血红蛋白水平制定输血计划，严重失血时需联合输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板。输血策略与成分输血通过中心静脉压、每搏输出量变异度等指标评估液体复苏效果，避免过度补液导致肺水肿或心功能不全。动态监测容量反应性药物治疗规范血管活性药物应用在充分液体复苏后仍存在低血压时，使用去甲肾上腺素或多巴胺维持血压，需根据血流动力学调整剂量。抗生素预防性使用采用阿片类药物（如芬太尼）控制疼痛，联合右美托咪定等镇静剂以减少应激反应，同时避免呼吸抑制。针对开放性创伤或污染伤口，早期覆盖革兰氏阳性及阴性菌的广谱抗生素，降低脓毒症风险。镇痛镇静管理05并发症预防策略PART严格无菌操作定期对病房、设备及高频接触表面进行含氯消毒剂或紫外线消杀，保持空气流通，减少病原微生物滋生。环境消毒管理早期识别与干预密切监测患者体温、白细胞计数及降钙素原等感染指标，对疑似感染病例及时进行细菌培养并针对性使用抗生素。所有侵入性操作（如导管置入、伤口处理）需遵循无菌技术规范，使用一次性无菌器械，降低医源性感染风险。感染防控措施器官功能保护循环系统维护通过动态监测中心静脉压、尿量及乳酸水平，调整液体复苏速度，避免容量过负荷或不足导致的心肾功能损伤。01呼吸支持优化对低氧血症患者采用保护性肺通气策略，设置合适潮气量与呼气末正压，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。02肾脏灌注保障避免肾毒性药物使用，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症介质，维持水电解质平衡。03心理护理干预创伤后应激疏导通过倾听、共情等方式评估患者焦虑程度，引入正念放松训练或音乐疗法缓解其恐惧情绪。家属沟通协作向家属清晰解释病情进展与护理措施，指导其参与患者康复过程，减轻家庭成员的决策压力。多学科团队介入联合心理科、康复科制定个性化干预方案，帮助患者逐步恢复社会功能，降低创伤后心理障碍发生率。06出院与康复指导PART康复计划制定个体化康复目标设定根据患者损伤类型、严重程度及身体状况，制定分阶段康复目标，包括肌力恢复、关节活动度改善及心肺功能训练，确保计划科学可行。动态评估与调整定期通过功能量表（如FIM评分）评估康复进展，及时调整训练强度与内容，避免过度疲劳或二次损伤。多学科协作干预联合物理治疗师、营养师及心理医生，设计综合康复方案，涵盖运动疗法、疼痛管理及营养支持，以促进功能全面恢复。家庭护理要点指导家属掌握伤口消毒、敷料更换及引流管护理技巧，强调无菌操作原则，降低感染风险；观察红肿、渗液等异常体征并及时就医。伤口与管路管理教授正确翻身、体位摆放方法，预防压疮；制定渐进式活动计划（如床边坐起、短距离行走），避免长期卧床导致肌肉萎缩。体位与活动指导详细说明药物用法（如抗生素、镇痛剂）及不良反应处理；记录血压、心率及尿量变化，警惕休克复发征兆（如面色苍白、意识模糊）。药物与症状监测随访安排建议专