呼吸内科支气管哮喘急性发作抢救指南

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作抢救指南CATALOGUE目录01初始评估与诊断02紧急处理措施03药物治疗方案04监测与效果评估05并发症管理06随访与预防01初始评估与诊断症状识别标准干咳或少量白色黏痰，胸部紧迫感呈进行性加重，夜间或清晨症状尤为显著。咳嗽与胸闷特征辅助呼吸肌参与生命体征异常患者出现呼气性呼吸困难，伴哮鸣音，呼吸频率明显增快，严重时可出现三凹征或发绀。可见颈部和肋间肌收缩，提示呼吸肌代偿性用力，需警惕呼吸衰竭风险。心率增快、血氧饱和度下降（<90%），严重者可出现奇脉或血压波动。典型呼吸困难表现严重程度分级轻度发作步行时气促，可平卧，说话成句，哮鸣音散在，血氧饱和度>95%，峰流速（PEF）占预计值≥80%。02040301重度发作静息时呼吸困难，端坐呼吸，单字吐词，哮鸣音减弱或消失，血氧饱和度<90%，PEF占预计值<50%。中度发作稍活动即气促，喜坐位，说话断续，哮鸣音响亮弥漫，血氧饱和度90%-95%，PEF占预计值50%-79%。危重状态意识模糊或昏迷，呼吸微弱，沉默胸，需立即气管插管及机械通气支持。鉴别诊断要点多有长期吸烟史，症状呈持续性，肺功能示不可逆气流受限，支气管舒张试验阴性。慢性阻塞性肺疾病（COPD）既往心脏病史，听诊双肺底湿啰音，胸片示心影增大或肺水肿，BNP水平显著升高。心源性哮喘吸气性喘鸣为主，可见声嘶或吞咽困难，喉镜或CT可明确狭窄部位。上气道梗阻突发胸痛、咯血，D-二聚体升高，CTPA显示肺动脉充盈缺损。肺栓塞02紧急处理措施氧疗实施规范氧疗禁忌症管理避免对慢性高碳酸血症患者给予过高浓度氧疗（＞60%），以防二氧化碳潴留加重，需结合血气分析调整方案。湿化氧疗对气道干燥或痰液黏稠者，采用加湿装置辅助氧疗，减少气道刺激，避免黏膜损伤。高流量氧疗通过面罩或鼻导管提供高浓度氧气（40%-60%），维持血氧饱和度≥90%，尤其适用于严重低氧血症患者，需持续监测氧合指标。支气管扩张剂使用静脉给药指征若雾化吸入无效，可静脉注射氨茶碱（负荷量5mg/kg），需严格监测血药浓度（10-20μg/mL），避免心律失常等不良反应。03联合异丙托溴铵雾化（0.5mg/次）可增强支气管扩张效果，尤其适用于重度发作或对SABA反应不佳者。02抗胆碱能药物短效β2受体激动剂（SABA）首选沙丁胺醇雾化吸入（2.5-5mg/次），每20分钟重复一次，连续3次，快速缓解支气管痉挛，改善通气功能。01初步稳定流程快速评估与分级根据呼吸频率、辅助呼吸肌活动、血氧饱和度及意识状态，分为轻、中、重三级，制定个体化抢救方案。建立静脉通路优先选择大静脉通道，用于糖皮质激素（如甲强龙40-80mg静脉滴注）及补液治疗，纠正脱水及电解质紊乱。无创通气支持对呼吸衰竭早期患者，采用BiPAP模式（吸气压8-12cmH2O，呼气压4-6cmH2O）改善通气，降低气管插管率。密切监测指标持续监测心率、血压、呼吸、血氧及呼气峰流速（PEF），每小时记录病情变化，及时调整治疗方案。03药物治疗方案静脉注射甲强龙适用于轻中度发作患者，通过局部给药直接作用于气道，减少全身副作用，需联合短效β2受体激动剂协同治疗。雾化吸入布地奈德口服泼尼松龙用于急性症状缓解后的序贯治疗，需注意逐渐减量以避免肾上腺皮质功能抑制，疗程一般不超过一周。作为急性发作期首选药物，可快速抑制气道炎症反应，降低支气管黏膜水肿，推荐剂量需根据患者体重及病情严重程度调整。糖皮质激素应用β2受体激动剂选择长效β2受体激动剂（LABA）如福莫特罗，需与糖皮质激素联用，适用于频繁发作患者的长期控制，但禁用于急性发作单药治疗。静脉注射特布他林用于严重气道痉挛且雾化吸入无效者，需监测心率及血钾水平，避免诱发心律失常。短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇雾化吸入，可快速舒张支气管平滑肌，缓解喘息症状，每20分钟重复给药直至症状改善。030201辅助药物管理如异丙托溴铵雾化吸入，通过阻断迷走神经张力减轻气道收缩，与SABA联用可增强支气管扩张效果。抗胆碱能药物静脉滴注氨茶碱需严格监测血药浓度，避免毒性反应，仅作为二线选择用于对β2激动剂反应不佳者。茶碱类药物静脉硫酸镁可通过拮抗钙离子松弛支气管平滑肌，适用于危重度发作，但需警惕低血压及肌无力等副作用。镁剂治疗04监测与效果评估需每15-30分钟监测一次，重点关注是否存在呼吸急促（＞30次/分）或低氧血症（SpO₂＜90%），及时调整氧疗方案。生命体征监测频率呼吸频率与血氧饱和度每小时记录一次，若出现心动过速（＞120次/分）或低血压（收缩压＜90mmHg），需警惕循环衰竭风险。心率与血压持续观察患者是否出现嗜睡、烦躁或三凹征，评估呼吸肌疲劳程度，必要时升级呼吸支持措施。意识状态与辅助呼吸肌活动治疗效果评估指标症状缓解程度通过呼吸困难评分（如mMRC量表）量化评估喘息、胸闷等症状改善情况，目标为2小时内症状减轻50%以上。肺功能动态变化重点观察PaO₂（目标＞60mmHg）和PaCO₂（避免＞45mmHg），若PaCO₂升高提示可能进展为呼吸衰竭。监测FEV₁或PEF占预计值百分比，若治疗后PEF提升＞60L/min或达个人最佳值的80%以上，视为有效。血气分析结果治疗调整策略010203支气管扩张剂升级若初始吸入β₂受体激动剂反应不佳，可联合异丙托溴铵雾化，或改为静脉注射氨茶碱（需监测血药浓度）。糖皮质激素强化口服泼尼松无效时，改为静脉甲强龙40-80mg/日，分次给药，同时评估激素敏感性。机械通气指征把控对进行性加重的Ⅱ型呼吸衰竭患者，需提前评估无创通气（BiPAP）或气管插管指征，避免延误干预时机。05并发症管理根据患者血氧饱和度调整氧流量，必要时采用无创或有创机械通气，维持氧合指数在安全范围，避免高浓度氧导致的氧毒性。氧疗与通气支持在常规β2受体激动剂基础上，联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，降低气道阻力，改善通气功能。支气管扩张剂联合应用早期大剂量甲强龙静脉注射，抑制气道炎症反应，减轻黏膜水肿，缓解支气管痉挛。糖皮质激素静脉冲击呼吸衰竭处理感染控制措施免疫调节支持病原学检测与针对性用药对疑似或确诊感染患者实施单间隔离，加强病房空气消毒及医疗器械灭菌，防止交叉感染。通过痰培养、血常规、降钙素原等检查明确感染病原体，选择敏感抗生素，避免广谱抗生素滥用导致的耐药性。对合并免疫功能低下的患者，可静脉补充免疫球蛋白或胸腺肽，增强机体抗感染能力。123呼吸道隔离与消毒其他并发状况应对循环系统监测与支持镇静与镇痛管理酸碱平衡与电解质纠正持续心电监护，警惕哮喘发作继发的心律失常或心肌缺血，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。定期检测动脉血气及电解质水平，及时纠正呼吸性酸中毒、低钾血症等代谢紊乱。对躁动患者谨慎使用镇静剂（如右美托咪定），避免抑制呼吸中枢，同时评估疼痛程度，合理镇痛以减少耗氧量。06随访与预防症状稳定评估出院前需制定包含吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）及急救药物（如沙丁胺醇）的阶梯治疗计划，并明确剂量调整原则。个体化用药方案随访时间表首次随访应在出院后1周内完成，后续根据病情严重度安排每月或每季度复诊，重点监测肺功能、用药依从性及症状控制情况。患者需达到呼吸频率正常、血氧饱和度稳定、无辅助呼吸肌参与呼吸且峰值呼气流速（PEF）达到个人最佳值的80%以上，方可考虑出院。出院标准与管理计划长期控制建议03患者教育与自我管理培训患者正确使用峰流速仪、吸入装置，制定书面哮喘行动计划（AAP），包括症状恶化时的应急处理流程。02环境触发因素管理避免接触尘螨、宠物皮屑、花粉等过敏原，室内保持通风干燥，必要时使用空气净化设备。01阶梯式药物治疗依据全球哮喘防治倡议（GINA）指南，按病情分级选择ICS、LAB