急诊科脑卒中紧急处理措施

急诊科脑卒中紧急处理措施演讲人：日期:06团队协作与质控目录01早期识别与初步判断02快速分诊与初级评估03紧急干预措施04影像学检查规范05专科处置与转运01早期识别与初步判断突发性面部不对称患者可能出现单侧面部下垂、口角歪斜或无法完成微笑动作，提示中枢性面瘫，需高度怀疑脑卒中。单侧肢体无力或麻木表现为上肢或下肢突然无法抬起、持物不稳或感觉减退，常伴随肌张力异常，需结合神经系统检查评估。语言功能障碍包括表达性失语（无法组织完整句子）、理解性失语（听不懂他人语言）或构音障碍（发音含糊不清），提示语言中枢受累。突发眩晕或平衡障碍患者主诉天旋地转、行走不稳或共济失调，可能为后循环缺血或小脑梗死，需排除其他神经系统疾病。常见症状快速识别FAST/BEFAST评估法应用Face（面部）评估要求患者微笑或龇牙，观察两侧面部运动是否对称，单侧下垂提示面神经受损，需记录具体侧别。让患者双上肢平举10秒，若一侧肢体逐渐下垂或无法维持姿势，提示运动皮层或锥体束损伤。通过简单对话或复述短句检测语言流畅性，异常表现包括词不达意、语法错误或完全失语。BEFAST增加Balance（平衡）和Eyes（视力）评估，如突发视野缺损、复视或跌倒，需紧急启动影像学检查。Arm（上肢）评估Speech（语言）评估Time（时间）与扩展症状发病时间窗确认病史采集要点详细询问患者或家属症状出现的具体情境（如起床时发现异常或活动中突发），排除类似症状的既往史（如癫痫或低血糖发作）。01最后正常时间记录若患者睡眠中发病，需以最后一次被观察到正常状态为起点，这对溶栓或取栓治疗决策至关重要。症状波动性评估部分患者可能出现短暂性症状缓解（如TIA），但仍需按急性脑卒中处理，避免延误血管再通治疗时机。影像学辅助判断通过CT/MRI的弥散加权成像（DWI）明确缺血核心与半暗带范围，结合灌注成像评估可挽救脑组织。02030402快速分诊与初级评估立即进行无创血压测量，重点关注收缩压与舒张压波动，高血压可能加重脑水肿，低血压则影响脑灌注，需根据指南调整目标范围。持续心电监护识别房颤等心律失常，维持血氧饱和度≥94%，必要时给予氧疗以避免脑缺氧。观察是否存在异常呼吸（如潮式呼吸），提示脑干受累，需准备气管插管或机械通气支持。监测核心体温，发热可能加剧神经损伤，需采用物理降温或药物干预维持正常体温。生命体征监测血压动态监测心率与血氧饱和度呼吸频率与模式体温控制病史快速采集要点症状发作时间窗通过家属或目击者明确症状起始时间，重点询问是否在静脉溶栓或取栓治疗时间窗内。01020304既往脑血管病史包括卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压、糖尿病等，评估复发风险及潜在病因。用药史与过敏史确认抗凝药、抗血小板药物使用情况，避免溶栓禁忌（如华法林INR超标），记录过敏药物。伴随症状细节记录头痛、呕吐、意识障碍、肢体无力等特征，鉴别出血性卒中与缺血性卒中。NIHSS评分启动意识水平评估通过提问和指令执行（如睁闭眼）判断清醒程度，评分范围从0分（完全清醒）到3分（昏迷）。视野与眼球运动使用视觉威胁试验检测视野缺损，观察眼球偏斜或凝视麻痹，提示特定血管区域梗死。运动功能测试要求患者抬举双侧上肢和下肢，观察肌力对称性，评分依据瘫痪程度分为0-4级。语言与构音检查通过命名、复述测试语言流畅性，构音障碍评分反映脑干或小脑受累情况。03紧急干预措施静脉溶栓治疗流程患者筛选与评估严格筛选符合溶栓适应症的患者，排除禁忌症如近期手术、活动性出血等，通过影像学检查明确缺血性卒中类型及病灶范围。药物配制与给药并发症监测与处理按标准剂量配制阿替普酶或尿激酶，精确计算给药时间窗，确保药物在黄金时间内静脉输注完成，同时监测生命体征变化。溶栓后密切观察出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑），若出现症状性颅内出血需立即停用溶栓药物并启动止血方案。血压管理标准010203急性期血压调控缺血性卒中患者血压过高（如收缩压＞220mmHg）时需阶梯式降压，优先选用拉贝洛尔或尼卡地平，避免血压骤降导致脑灌注不足。溶栓前后血压控制溶栓前需将血压稳定在＜185/110mmHg，溶栓后24小时内维持血压低于180/105mmHg，动态监测避免波动过大。个体化调整策略合并慢性高血压或靶器官损害的患者需结合基线血压水平调整目标值，必要时联合多学科会诊制定方案。血糖与体温控制血糖管理规范监测血糖并维持4.4-10mmol/L范围，高血糖患者使用胰岛素泵持续输注，避免低血糖诱发脑缺血加重。神经保护性低温对部分重症患者可考虑诱导亚低温（33-36℃）以降低脑代谢率，需配合镇静、肌松及呼吸机支持防止寒战。发热干预措施体温＞37.5℃时启动物理降温（冰毯、退热贴），若感染性发热需早期经验性抗感染治疗，同时排查感染源。04影像学检查规范头颅CT是急诊评估脑卒中的首选影像学手段，因其扫描速度快、普及率高，能迅速鉴别脑出血与缺血性卒中，为后续治疗决策提供关键依据。头颅CT优先原则快速排除出血性卒中尽管CT对超早期脑梗死敏感性有限，但可通过灰白质分界模糊、脑沟消失等间接征象提示缺血性损伤，尤其适用于发病时间窗内的患者筛查。早期缺血性改变识别CT检查可排除颅内出血、占位性病变等溶栓禁忌证，确保符合静脉溶栓适应症的患者及时接受阿替普酶治疗，降低致残风险。指导溶栓治疗多模态CT/MRI指征大血管闭塞筛查对于疑似前循环大血管闭塞患者，需行CT血管造影（CTA）或MR血管成像（MRA），明确责任血管病变位置及侧支循环状态，为血管内取栓术提供解剖学依据。缺血半暗带评估后循环卒中诊断灌注成像（CTP/MRP）通过测定脑血流量、血容量等参数，精准区分核心梗死区与可挽救的缺血半暗带，辅助筛选机械取栓获益人群。MRI弥散加权成像（DWI）对后颅窝小梗死灶检出率显著优于CT，适用于椎基底动脉系统卒中或临床高度怀疑但CT阴性的病例。123全脑血管成像必要性优先采用CTA/MRA等无创检查，若结果不确定或怀疑血管炎等特殊病变，可考虑数字减影血管造影（DSA）进一步确诊。无创与有创技术选择动态随访监测对于接受血管内治疗或抗栓治疗的患者，需根据病情变化定期复查血管影像，评估血管再通、再狭窄或新发病变情况。无论前循环或后循环卒中，均需完成从主动脉弓至颅内血管的全程评估，以识别串联病变、动脉夹层或血管畸形等潜在病因。血管评估方案05专科处置与转运神经功能缺损评估出血性卒中并发症生命体征不稳定溶栓/取栓后监测患者需通过NIHSS评分系统进行神经功能评估，中重度缺损（如NIHSS≥6分）或存在意识障碍、吞咽困难等高危因素者需优先收治卒中单元或ICU。对于脑出血患者，若出现脑疝征象、脑积水或需紧急手术干预（如血肿清除），需直接收治神经外科ICU。若患者合并呼吸衰竭、严重心律失常、血压波动超过可控范围等需持续监护的体征，应立即转入ICU进行高级生命支持。接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，需在卒中单元密切监测出血转化、再灌注损伤等并发症至少24小时。卒中单元/ICU收治标准血管内治疗前准备影像学评估完善必须完成头颈CTA或MRA检查，明确大血管闭塞部位、侧支循环状态及缺血半暗带范围，同时排除颅内出血或其他禁忌证。02040301知情同意流程由神经介入团队与家属沟通手术风险及获益，签署知情同意书，同时启动导管室准备（包括肝素化方案、器械选择等）。实验室检查时效性快速获取血常规、凝血功能、肾功能及血糖结果，确保血小板计数≥100×10⁹/L、INR≤1.7、血糖在2.8-22.2mmol/L范围内。术前用药管理停用抗凝药物（如华法林），必要时给予鱼精蛋白拮抗；控制血压至≤185/110mmHg，避免术中再灌注出血风险。急诊科确认大血管闭塞后，立即启动“卒中一键呼叫”系统，介入团队需在30分钟内到达导管室并完成设备调试。绿色通道激活介入团队需持续监测患者血压、血氧及神经功能变化，配备抢救设备（如除颤仪、气管插管套件）以应对术中血管破裂或栓塞事件。术中监测标准化急诊医师、神经内科、介入科三方共同核对患者信息、影像资料及术前用药记录，明确靶血管及手术策略（如直接取栓或桥接治疗）。多学科协作交接010302介入科衔接流程手术结束后，介入医师需书面记录再通等级（mTICI分级）、并发症及术后用药建议，并由专职护士护送患者至卒中单元/NICU进行后续管理。术后转运与交接0406团队协作与质控多学科协作机制神经科与急诊科联动建立神经科医师快速响应机制，确保患者到院后第一时间获得专科评估，缩短诊断与治疗决策时间。影像科优先处理协调影像科为脑卒中患者开通CT/MRI检查绿色通道，确保影像学评估在极短时间内完成，为溶栓或取栓提供依据。护理团队标准化操作制定脑卒中护理操作流程，包括生命体征监测、静脉通路建立及药物准备，确保各环节无缝衔接。康复科早期介入在急性期治疗后，康复科团队参与功能评估，制定个性化康复计划，减少后遗症发生风险。优化院内动线，确保患者到院后10分钟内完成病史采集、体格检查及影像学检查，明确卒中类型。到院至影像检查完成神经科医师在影像结果出具后15分钟内完成治疗方案制定，并与家属充分沟通治疗风险与获益。溶栓/取栓决策时间01020304与急救中心建立信息共享平台，提前获取患者症状描述及初步评估结果，院内团队提前准备抢救资源。院前急救对接对于符合溶栓条件的患者，确保药物在到院后60分钟内输注；需取栓者，导管室团队30分钟内到位。治疗实施时间窗绿色通道时间节点救治质量持续